Décisions

Dossier no W-3344-27 (TATC)
Dossier no 5802-131301 (MdT)

TRIBUNAL D'APPEL DES TRANSPORTS DU CANADA

ENTRE :

David Murray Robertson, requérant(e)

- et -

Ministre des Transports, intimé(e)

LÉGISLATION:
Loi sur l'aéronautique, L.R.C. 1985, c. A-2, 6.71


Décision à la suite d'une révision
Richard F. Willems


Décision : le 4 mars 2008

Référence : Robertson c. Canada (Ministre des Transports), 2008 TATCF 13 (révision)

[Traduction française officielle]

Affaire entendue à Edmonton (Alberta) le 31 octobre et le 1er novembre 2007

Arrêt : La décision de refuser de délivrer un document de contrôle de la compétence de pilote au commandant David Murray Robertson est renvoyée au ministre pour réexamen.

Dossiers du TATC nos : W-3343-27 (Jaakko Jarmo Thurlin)

W-3344-27 (David Murray Robertson)

I. HISTORIQUE

[1] Le 26 février 2007, le ministre des Transports a refusé de délivrer un document d'aviation canadien à la suite d'un vol de contrôle de compétence de pilote (CCP) effectué à bord d'un Cessna Citation 550, dont l'équipage navigant était le commandant Jaakko Jarmo Thurlin et le commandant David Murray Robertson. Ce refus serait justifié parce que les commandants n'ont pas satisfait aux normes prescrites relativement aux procédures établies pour pallier une défaillance des volets. Le commandant Thurlin était le pilote aux commandes (PF) et le commandant Robertson, le pilote non aux commandes (PNF).

[2] L'inspecteur Pat Cowman a effectué la vérification en vol pour le compte de Transports Canada, et un employé de FlightSafety International a fait fonctionner le simulateur. Il semble que le simulateur ait fonctionné normalement.

[3] La vérification en vol a été effectuée dans un simulateur, en trois vols distincts. Il appert que les deux premiers vols se sont bien déroulés. Toutefois, il semble que la situation ait mal tourné dans le cadre du troisième vol qui consistait en un circuit VFR. Le simulateur a été programmé pour reproduire une défaillance des volets, dans laquelle ceux-ci demeurent entièrement rentrés jusqu'à la fin du vol. Le fait que les volets n'ont pas pris la position sélectionnée n'a pas été remarqué par l'équipage navigant, jusqu'à ce que le commandant Thurlin demande la sortie des volets pour l'atterrissage. Le vol s'est poursuivi, et l'atterrissage s'est fait normalement.

II. DROIT

[4] L'article 6.71(1) de la Loi sur l'aéronautique, L.R.C. 1985, c. A‑2, dispose :

6.71 (1) Le ministre peut refuser de délivrer ou de modifier un document d'aviation canadien pour l'un des motifs suivants :

a) le demandeur est inapte;

b) le demandeur ou l'aéronef, l'aérodrome, l'aéroport ou autre installation que vise la demande ne répond pas aux conditions de délivrance ou de modification du document;

c) le ministre estime que l'intérêt public, notamment en raison des antécédents aériens du demandeur ou de tel de ses dirigeants—au sens du règlement pris en vertu de l'alinéa (3)a) —, le requiert.

[5] Voici ce que prévoit le Manuel du pilote vérificateur agréé, 8e édition, février 2006, TP 6533 (Manuel du PVA, pièce A‑1) :

9.8.9 En cas de rendement non satisfaisant, le PVA doit informer le pilote de ce qui suit :

[…]

c) le PVA doit offrir de fournir au candidat une copie du formulaire de Rapport du test en vol;

[…]

9.10.1  Un PVA doit suivre les procédures administratives suivantes après un échec à un CCP :

[…]

b) s'assurer que les notes et l'évaluation de la vérification en vol ayant fait l'objet d'un échec sont versées aux dossiers de formation et de vérification en vol du candidat. Un rapport de CCP doit être rempli après toute vérification en vol, même si la vérification a été arrêtée au moment de la préparation pré-vol ou avant que tous les exercices ne soient terminés, et le candidat doit recevoir une copie de ce rapport;

[…]

10.3.4  Note standard de base (2)

a) L'exécution inclut quelques écarts majeurs et peut inclure des écarts de courte durée hors des limites exigées par la norme de qualification, mais ces écarts sont perçus et corrigés de façon appropriée.

b) Une séquence doit être notée Note standard de base (2) lorsque :

(i) L'exécution comprend quelques écarts majeurs par rapport à l'ensemble de l'exécution, mais ces écarts sont perçus et corrigés dans un laps de temps acceptable.

(ii)  Le pilotage de l'aéronef indique une aptitude limitée et/ou comprend des écarts majeurs par rapport à la norme de qualification.

(iii) Le niveau d'aptitude et de connaissance technique révèle des lacunes dans ce domaine.

(iv) Le comportement de l'équipage révèle des retards de conscience de la situation, mais ces retards sont identifiés et corrigés.

(v) Les aptitudes de gestion de vol sont efficaces, mais de qualité légèrement inférieure à celle exigée par la norme de qualification. Certains items ne sont effectués qu'à la demande ou qu'en réponse des autres membres d'équipage.

(vi) La sécurité du vol n'est pas compromise mais les risques ne sont pas très bien atténués.

III. PREUVE

A. Ministre des Transports

(1) Robert Lamoureux

[6] La qualité de témoin expert a été reconnue à M. Lamoureux, directeur des opérations aériennes d'Alta Flights (Charters) Inc. (Alta Flights). Le commandant Robertson a appelé M. Lamoureux après la vérification en vol, et M. Lamoureux a conseillé à l'équipage navigant de consigner les faits.

[7] Même s'il n'approuvait pas l'évaluation de la vérification en vol, M. Lamoureux a parlé favorablement de la relation que lui-même et Alta Flights entretiennent avec l'inspecteur Cowman, lequel est l'inspecteur principal affecté à cet exploitant. Au fil des ans, il y a eu des désaccords et des difficultés, mais ils ont été réglés. M. Lamoureux a mentionné une lettre qu'il a envoyée à Transports Canada, dans laquelle on constate les bonnes relations qui existent entre les employés d'Alta Flights et de Transports Canada relativement aux questions administratives associées à une entreprise en expansion (pièce M‑7).

(2) Pat Cowman

[8] L'inspecteur Cowman a abondamment parlé du fait que l'équipage n'avait pas suivi les bonnes procédures d'utilisation normalisées (SOP) pendant la vérification en vol. Dans la section des commentaires – évaluation générale – des rapports du test en vol (pièces M‑10 et M‑11), il signale que [traduction] « les SOP n'ont pas été suivies de façon conforme aux documents de la compagnie, ce qui a entraîné des problèmes sur le plan de la gestion des ressources dans le poste de pilotage ».

[9] Au cours de son interrogatoire principal, en ce qui a trait au respect des SOP, l'inspecteur Cowman a mentionné que : [traduction] « Pour ce qui est de l'exécution, il n'y a vraiment rien à signaler qui ne soit conforme aux paramètres d'une vérification en vol normale, mais cette exécution n'était certainement pas conforme à une bonne gestion des ressources dans le poste de pilotage et à une bonne application des SOP » (transcription à la p. 62).

[10] La version de l'inspecteur Cowman concernant la partie de la vérification en vol qui a mené à un échec se présente comme suit : l'équipage effectuait un circuit selon les règles de vol à vue (VFR), et le simulateur était programmé de façon à ne pas permettre la sortie des volets.

[11] En parcours vent arrière, le commandant Thurlin a demandé de régler les volets pour l'approche. Le commandant Robertson a réglé les volets, puis il a annoncé « approach flaps set » (volets réglés pour l'approche). Le commandant Thurlin a ensuite confirmé le réglage des volets. Toutefois, l'indicateur des volets ne s'était pas déplacé. Lors de l'exécution de la liste de vérifications avant l'approche, les volets ont été demandés une deuxième fois, et le commandant Thurlin a de nouveau confirmé le réglage. On a demandé la sortie du train, ce qui a été fait. C'est à ce moment-là que le commandant Robertson a aperçu le clignotement d'un voyant. Il a annoncé un certain problème hydraulique, et il a exécuté une liste de vérifications en cas de défaillance hydraulique, mais il n'a rien trouvé. Il a mis de côté la liste de vérifications en cas d'anomalies, et il a poursuivi au moyen de la liste de vérifications normale. Les deux commandants ont alors vérifié les volets une troisième fois et ils n'ont rien remarqué une fois de plus. Lorsque le commandant Thurlin a demandé les volets pour l'atterrissage, le commandant Robertson a alors remarqué que les volets étaient toujours entièrement rentrés. Selon l'inspecteur Cowman, le problème a été remarqué à trop basse altitude pour que le vol se poursuive en toute sécurité. Le commandant Thurlin a décidé de reprendre un peu de vitesse et de poser l'appareil sans tenir compte des questions de performance ni recalculer la longueur de piste nécessaire à l'atterrissage.

[12] C'est à ce moment que l'inspecteur Cowman a décidé que le vol était un échec. Il était en désaccord avec les points suivants :

  • lorsque l'équipage navigant a finalement remarqué la défaillance des volets, l'appareil était à trop basse altitude, et il ne restait plus suffisamment de temps pour poursuivre le vol en toute sécurité;
  • l'équipage aurait dû exécuter une approche interrompue et passer la liste de vérifications en cas de défaillance des volets, ce qui aurait réglé les problèmes de vitesse de référence d'atterrissage, tous moteurs en fonctionnement (VREF), et de longueur de piste nécessaire;
  • l'équipage a mal interprété le voyant jaune, car il a tenté d'exécuter une liste de vérifications en cas de défaillance hydraulique pour régler le problème. Selon l'inspecteur Cowman, le circuit hydraulique fonctionnait normalement;
  • les SOP n'ont pas été respectées en ce qui concerne les réglages des volets effectués par l'équipage.

(3) Mark Fraser

[13] Lors de son témoignage, l'inspecteur Mark Fraser a signalé que, toutes les fois où il a fait affaire avec l'inspecteur Cowman, il a constaté que celui-ci agissait de manière professionnelle et équitable, mais ferme.

B. Requérant

(1) Timothy Klohn

[14] Le commandant Timothy Klohn a abondamment parlé des divers simulateurs et de leurs caractéristiques de vol. Dans son témoignage, il a également parlé de la vérification en vol dirigée par l'inspecteur Cowman la veille de la vérification visée en l'espèce. Il a indiqué que, même si l'inspecteur Cowman était en désaccord avec nombre de procédures suivies par l'équipage, les discussions à la fin de la journée s'étaient déroulées courtoisement.

(2) David Murray Robertson

[15] La vérification en vol semblait s'être déroulée normalement jusqu'à peu après le décollage pour effectuer le circuit VFR. L'exercice consistait à monter au cap de piste et à maintenir une altitude de 2 000 pieds. La deuxième manœuvre était d'effectuer un virage à droite sur un cap de 030 degrés. À ce moment-là, le commandant Robertson n'était pas aux commandes, et il exécutait les listes de vérifications avant l'approche et l'atterrissage. Le commandant Thurlin, en tant que pilote aux commandes, a demandé les volets pour l'approche et, en même temps, le contrôle de la circulation aérienne (ATC) a demandé de virer au cap 210. Durant toutes ces manœuvres, le commandant Robertson a remarqué le voyant de basse pression hydraulique sur le tableau, et il a exécuté la liste de vérifications en cas de basse pression hydraulique. Il a informé le commandant Thurlin de la situation et du fait que cette défaillance pouvait avoir une incidence sur les aérofreins, les volets, le système d'inversion de poussée et le train d'atterrissage. Le commandant Thurlin a immédiatement demandé la sortie du train. On a procédé à la sortie du train d'atterrissage et confirmé qu'il était sorti. Peu après, le commandant Thurlin a demandé la sortie complète des volets, et c'est à ce moment-là que le commandant Robertson s'est rendu compte que les volets étaient toujours complètement rentrés (à 0). Le commandant Thurlin a alors demandé la liste de vérifications en cas de volets inopérants. Cette liste de vérifications en cas d'anomalies guide l'équipage à travers tous les éléments nécessaires à la préparation de l'avion à une approche et à un atterrissage volets rentrés, dont la nouvelle VREF et la distance d'atterrissage. Le commandant Robertson estime que la liste de vérifications a été achevée à six ou sept milles du seuil de la piste d'atterrissage, à une altitude de 2 000 pieds.

[16] Même si le commandant Robertson est en désaccord avec l'évaluation du vol, il n'avait aucun problème avec la façon dont le vol s'est déroulé. Il convient que l'exposé après vol était raisonnable et normal.

(3) Jaakko Jarmo Thurlin

[17] La description du vol donnée par le commandant Thurlin était essentiellement la même que celle du commandant Robertson. Le commandant Thurlin confirme que c'était bien le voyant de basse pression hydraulique qui s'était allumé. À ce moment-là, sa préoccupation était de sortir le train avant la perte de tout le liquide. Il a fait valoir deux points relativement à sa décision de poursuivre l'approche tout en exécutant la liste de vérifications en cas de volets inopérants. Il croyait avoir suffisamment de temps pour terminer la liste de vérifications, et il a précisé qu'elle avait été exécutée alors qu'il était toujours à 2 000 pieds. En outre, il était préoccupé par le risque d'incendie que présentait le manque de fluide dans le circuit hydraulique.

[18] Le commandant Thurlin a indiqué qu'il n'avait aucun problème avec l'inspecteur Cowman, sauf qu'il était quelque peu offensé par l'échec de la vérification en vol. Il considère que l'équipage avait terminé la liste de vérifications en cas de défaillance des volets à temps pour effectuer un atterrissage normal.

IV. ANALYSE

[19] L'équipage navigant et l'inspecteur Cowman conviennent que, initialement, l'équipage n'a pas remarqué la défaillance des volets. Elle s'est produite lors d'une période surchargée du vol : l'exécution des listes de vérifications avant atterrissage était en cours, le commandant demandait les volets et, en même temps, l'ATC donnait des instructions. Bien que cette situation soit tout à fait vraisemblable, il est facile de rater un élément à court terme, et on devrait laisser un peu de latitude à l'équipage à cet égard. L'équipage a indiqué que, une fois qu'il a remarqué que les volets étaient entièrement rentrés, il a exécuté la liste de vérifications en cas de volets inopérants, laquelle leur a permis, entre autres, de recalculer la VREF à 115 nœuds et la distance d'atterrissage requise, qui était d'environ 6 000 pieds. Une fois cette liste de vérifications amorcée, l'équipage a pu mener à bien le vol parce que ce dernier était conçu de façon à pouvoir poser l'appareil sans qu'on n'ait recours à la liste de vérifications pour l'atterrissage normal. Cette dernière liste de vérifications, selon l'équipage, a été exécutée avant de descendre de l'altitude de 2 000 pieds, à environ six ou sept milles de la piste.

[20] En revanche, l'inspecteur Cowman a insisté sur le fait que la liste de vérifications en cas de volets inopérants n'a jamais été exécutée et que la VREF n'a jamais été recalculée. Toutefois, il ne pouvait pas préciser la vitesse à ce moment-là de la vérification en vol. L'aéronef doit voler à une vitesse indiquée égale ou supérieure à cette nouvelle VREF pour rester au-dessus de la bonne marge de la vitesse de décrochage. Il s'agit d'un élément de preuve très important. Le fait qu'il ne puisse pas indiquer la vitesse me fait douter de la version de cette partie de la vérification en vol donnée par l'inspecteur Cowman.

[21] Les commandants Thurlin et Robertson ont tous deux indiqué qu'ils avaient vu le voyant de basse pression hydraulique et que, selon la liste de vérifications associée à ce problème, les quatre systèmes nécessitant le circuit hydraulique pouvaient ne pas fonctionner normalement. Le commandant Thurlin a demandé la sortie du train à ce moment-là car, si le circuit perdait du liquide, il était préférable de sortir le train à l'aide du circuit normal.

[22] L'inspecteur Cowman a également vu le voyant de basse pression hydraulique, mais il semblait avoir de la difficulté à indiquer de quel voyant il s'agissait. Il a fait les déclarations suivantes : [traduction] « je ne peux affirmer avec précision de quel voyant il s'agissait. Je sais qu'il s'agissait seulement du voyant hydraulique qui a clignoté une seule fois » (transcription aux pp. 68, 69); [traduction] « j'ai dit que j'ai vu un voyant s'allumer pendant une seconde, puis s'éteindre. M. Robertson a précisé qu'il s'agissait du voyant hydraulique, et j'ai supposé que c'était bien cela en raison de l'endroit où se trouvait le voyant et du fait qu'il clignotait » (transcription à la p. 94); [traduction] « je suppose que c'est le voyant hydraulique selon ce qu'a dit M. Robertson. Lorsque je l'ai vu, il a clignoté brièvement et il s'agissait plus ou moins de l'endroit où se trouvait le voyant hydraulique... » (transcription à la p. 118). Après avoir indiqué à plusieurs reprises qu'il était incertain et qu'il supposait de quel voyant hydraulique il s'agissait, l'inspecteur Cowman n'était plus en mesure de remettre en question la décision de l'équipage d'exécuter une liste de vérifications en fonction du voyant qu'il prétendait avoir vu, de se fier à la liste de vérifications et de sortir le train par mesure de précaution.

[23] L'inspecteur Cowman a amplement parlé des SOP utilisées lors de cette vérification en vol. Dans la partie des rapports du test en vol (pièces M‑10 et M‑11), qui traite de l'évaluation générale liée à l'exercice sur la défaillance des volets, il a signalé que [traduction] « les SOP n'ont pas été suivies de façon conforme aux documents de la compagnie, ce qui a entraîné des problèmes sur le plan de la gestion des ressources dans le poste de pilotage ».

[24] Voici son interprétation des SOP concernant le réglage des volets :

[TRADUCTION]

Une fois que le pilote aux commandes demande les volets, le pilote non aux commandes effectue habituellement le réglage des volets et vérifie si ceux-ci sont bien réglés au point de vérification. Le pilote aux commandes effectue ensuite une contre-vérification. Il (PF) devrait s'assurer visuellement que l'indicateur de position s'est déplacé, et que l'aiguille indique la bonne position, puis le confirmer.

(transcription aux pp. 64, 65)

[25] Dans la section des SOP d'Alta Flights portant sur l'atterrissage, sous la rubrique « FLAPS » (volets), on indique qu'il faut [traduction] « regarder l'indicateur pour vérifier le réglage des volets » (pièce A‑2 à la p. 42). Cette tâche n'est pas attribuée à un membre particulier de l'équipage. Bien que cet énoncé soit lacunaire, il ne reflète pas la procédure sur laquelle insistait l'inspecteur Cowman. Sa déclaration indiquant que les SOP n'ont pas été suivies de façon conforme aux documents de l'entreprise ne peut être admise.

[26] En résumé, comme l'inspecteur Cowman ne pouvait pas présenter au Tribunal certains des faits essentiels de cette partie de la vérification en vol, je considère les versions des commandants Thurlin et Robertson plus complètes. Les événements qui se sont produits au cours de la période de défaillance des volets lors de la vérification en vol, même s'ils ont été mal gérés, n'auraient pas mis en péril la sécurité du vol. La défaillance des volets, que les pilotes n'ont pas remarquée initialement, a été relevée et corrigée par l'équipage dans un délai acceptable. Cet exercice aurait donc dû être noté « note standard de base (2) ».

[27] Pour ce qui est de la question du voyant hydraulique, le témoignage de l'inspecteur Cowman ne m'a pas convaincu qu'il était certain de ce qu'il avait vu. Ses notes (pièce M‑12) sont très sommaires, et il ne mentionne pas le voyant hydraulique. Ces notes n'auraient pas aidé à l'élaboration des rapports du test en vol, à une date ultérieure. Elles n'ont pas permis à l'inspecteur de fournir des précisions sur la question du voyant hydraulique à l'audience. De bonnes SOP devraient être élaborées; leur utilisation permettrait de régler la plupart des problèmes relatifs aux tâches particulières de l'équipage dans le cadre de conditions normales et anormales de vol.

[28] Les commandants Thurlin et Robertson ont indiqué qu'à la suite de l'exposé après vol, on ne leur avait pas offert une copie des rapports du test en vol qu'ils avaient échoué. L'inspecteur Cowman n'a pas respecté les bonnes procédures administratives à la suite de l'échec d'un CCP, lesquelles sont énoncées dans le Manuel du PVA.

V. DÉCISION

[29] Pour ces motifs, les décisions de refuser de délivrer des CCP aux commandants Thurlin et Robertson sont renvoyées au ministre pour réexamen.

le 4 mars 2008

Richard F. Willems

Conseiller


Décision à la suite d'un appel


Décision :