Décisions

Dossier no H-3927-27 (TATC)
Dossier no 5802- 298135 (MdT)

TRIBUNAL D'APPEL DES TRANSPORTS DU CANADA

ENTRE :

Jeffrey David Karelsen, requérant(e)

- et -

Ministre des transports, intimé(e)

LÉGISLATION:
l’alinéa 6.71(1)b) de la Loi sur l’aéronautique, L.R.C. 1985, ch. A-2


Décision à la suite d'une révision
Franco Pietracupa


Décision : le 27 février 2014

Référence : Karelsen c. Canada (Ministre des Transports), 2014 TATCF 9 (révision)

[Traduction française officielle]

Affaire entendue à Toronto (Ontario) le 5 décembre 2013

DÉCISION ET MOTIFS À LA SUITE DE LA RÉVISION

Arrêt : Le ministre des Transports n'a pas prouvé, selon la prépondérance des probabilités, que le requérant, Jeffrey David Karelsen, n'a pas les qualifications ou ne répond pas aux conditions nécessaires pour l'émission d'un contrôle de compétence pilote. Par conséquent, l'affaire est renvoyée au ministre pour réexamen.

N° de dossier TATC : H-3927-27 (Jeffrey David Karelsen)

N° de dossier TATC : H-3928-27 (Paula Cathy Nicolle)

I. HISTORIQUE

[1] Le 29 octobre 2012, le ministre des Transports (Ministre) a émis un Avis de refus de délivrer ou de modifier un document d'aviation canadien à chacun des requérants, le commandant Jeffrey David Karelsen et la première officière (P/O) Paula Cathy Nicolle, à l'égard de contrôles de compétence pilote (CCP) ayant été évalués comme des échecs le 28 octobre 2012, en vertu de l'alinéa 6.71(1)b) de la Loi sur l'aéronautique, L.R.C. 1985, ch. A-2 (Loi).

[2] Les requêtes en révision du commandant Karelsen et de la P/O Nicolle ont été déposées auprès du Tribunal d'appel des transports du Canada (Tribunal) respectivement les 21 et 22 novembre 2012.

II. LOIS ET POLITIQUES

[3] Le fondement de ce refus de délivrer est établi à l'alinéa 6.71(1)b) de la Loi, dont voici le libellé :

6.71 (1) Le ministre peut refuser de délivrer ou de modifier un document d'aviation canadien pour l'un des motifs suivants :

b) le demandeur ou l'aéronef, l'aérodrome, l'aéroport ou autre installation que vise la demande ne répond pas aux conditions de délivrance ou de modification du document

[4] Les extraits suivants sont tirés des articles 3.1, 4.1, 4.3, 4.3.2, et 4.6 du Manuel du pilote vérificateur agréé, 9e édition, TP 6533 (Manuel du PVA) :

3.1 BUT DE LA VÉRIFICATION EN VOL

Les vérifications en vol effectuées en vertu de la partie VII du Règlement de l'aviation canadien comprennent les contrôles de compétence pilote (CCP) et les vérifications en ligne.

Les CCP ont pour objet :

1.  de déterminer si le candidat et l'équipage répondent aux exigences d'aptitudes nécessaires pour s'acquitter des responsabilités qui leur ont été attribuées, de façon sécuritaire et efficace, en ce qui a trait au CCP, à la vérification en ligne ou à la qualification recherchée;

[…]

2. d'assurer le maintien d'un niveau de sécurité acceptable et, lorsque cela est possible, de voir à l'amélioration de ce niveau dans l'industrie de l'aviation en demandant l'application d'une bonne discipline de vol et la démonstration du professionnalisme de circonstance.

[…]

4.1 PRINCIPES DE LA VÉRIFICATION EN VOL

[…]

Les développements récents dans les techniques d'évaluation portent principalement sur les stratégies de gestion des menaces et des erreurs et sur le rendement où l'on tient compte du fait que, de temps à autre, des erreurs ou des écarts par rapport aux pratiques normalisées se produisent. Même si l'on aimerait qu'il en soit autrement, c'est un fait que les équipages de conduite ou d'autres services associés aux opérations aériennes vont faire des erreurs et que ces dernières, si elles ne sont pas détectées et gérées efficacement, risquent d'avoir des conséquences désastreuses. [Je souligne.]

[…]

De nos jours, lorsqu'ils font des vérifications en vol, les évaluateurs doivent déceler toute menace potentielle pour la sécurité du vol ou toute erreur commise dans toute situation, et ils doivent ensuite juger de l'efficacité des mesures prises par l'équipage pour gérer la situation afin de ne pas compromettre la sécurité.

4.3 LES VÉRIFIVATIONS EN VOL

[…]

Le PVA doit créer une atmosphère propice à une bonne démonstration des aptitudes du candidat. [Je souligne.]

[…]

4.3.2 Contrôles de compétence pilote

[…]

Une évaluation efficace ne peut se faire que dans un environnement de vérification en vol réaliste.

Les annexes des CCP définissent le CCP comme l'obligation faite à l'équipage de conduite de démontrer sa capacité d'exploiter en toute sécurité un type donné d'aéronef dans les situations de vol normales, anormales et d'urgence, stipulées dans l'AFM, l'HFM, l'AOM, le QRH et les SOP. [Je souligne.]

[…]

4.6 ÉVALUATION DU RENDEMENT

[…]

Le PVA peut aussi tolérer un écart hors des limites prévues dans les critères de rendement à condition que le candidat rétablisse rapidement la situation. Toutefois, tout écart hors des limites prescrites, qu'il soit corrigé rapidement ou non, sera jugé inacceptable s'il nuit à la sécurité du vol. [Je souligne.]

[5] Dans la partie intitulée « Échec à un CCP » de la publication de Transports Canada Vérification de compétence pilote et qualification de type d'aéronef (Avions) (Guide de test en vol), TP 14727, un CCP évalué comme un échec est décrit comme suit : 

Si un PVA attribue une note de « 1 » à au moins une séquence ou un élément, la vérification en vol sera évaluée dans son ensemble comme un « échec ». Un CCP au cours duquel au moins cinq séquences ou éléments ont reçu une note de « (2) » sera également évalué dans son ensemble comme un « échec ». Un CCP au cours duquel moins de cinq séquences ou éléments ont reçu une note de « (2) », les autres séquences ayant par ailleurs reçu une note de « (3) » ou « (4) ,» sera évalué dans son ensemble comme une « réussite ».

III. DÉCISIONS PRÉALABLES À L'AUDIENCE

[6] Le commandant Karelsen a déposé trois requêtes par écrit auprès du Tribunal.

A. Requête du 3 octobre 2013

[7] La première requête concernait la divulgation par le ministre des noms des fournisseurs de soins de santé du commandant Rodney Dahl, le pilote vérificateur agréé (PVA) qui a effectué la vérification en vol. Le requérant a fait valoir que les noms des fournisseurs de soins de santé sont importants dans cette affaire et pertinents quant au taux d'échec, perçu comme excessif, du PVA. Dans la décision suite à cette requête, datée du 23 octobre 2013, le Tribunal n'a pas été convaincu que le requérant avait démontré cette pertinence, du fait qu'aucun lien clair n'avait été établi entre les problèmes de santé existant à l'époque où le PVA a pris un congé pour maladie, quatre mois après la vérification en vol, et ce taux d'échec allégué comme excessif. Le Tribunal a aussi estimé que les noms des fournisseurs de soins de santé du commandant Dahl ne seraient pas nécessaires pour que le requérant bénéficie d'une audience complète et équitable devant le Tribunal. Ainsi, la requête a été rejetée.

B. Requête du 5 novembre 2013

[8] La seconde requête exigeait du ministre qu'il fournisse les informations suivantes concernant la période du 1er janvier 2012 au 28 février 2013 :

1. Les taux d'échec des CCP et des qualifications de vol aux instruments de Jazz Air comparés à la moyenne de l'industrie canadienne pour la période indiquée;
2. Le taux d'échec et la quantité moyenne de notes de « 2 » (standard de base) attribuées par le commandant Dahl lors de ses vérifications en vol comparativement à tous les autres pilotes vérificateurs de Jazz Air et comparativement aux normes de l'industrie canadienne.

[9] Dans la décision suite à cette requête, datée du 18 novembre 2013, le Tribunal a jugé que les informations demandées par le requérant n'étaient pas pertinentes pour l'affaire présentée devant le Tribunal. Le commandant Dahl était pleinement qualifié et actif dans son rôle de PVA au moment de la vérification en vol. Ainsi, la requête a été rejetée.

C. Requête du 11 novembre 2013

[10] Dans la troisième requête, le requérant demandait les notes et commentaires manuscrits qu'avait pris le commandant Dahl durant la vérification en vol en question. Le ministre a accepté de soumettre ces notes au requérant et le Tribunal n'a eu à prendre aucune décision.

III. PREUVE

A. Ministre

(1) Mary Pollock

[11] Mary Pollock est inspectrice de la sécurité de l'aviation civile et agente de santé et sécurité au travail auprès de Transports Canada. Mme Pollock a témoigné avoir connaissance de la vérification en vol évaluée comme un échec conduite par le commandant Dahl le 28 octobre 2012, ainsi que les lettres d'avis de refus émises au commandant Karelsen et à la P/O Nicolle suite à l'échec du 28 octobre 2012 (pièces M‑1 et M‑2).

(2) Commandant Rodney Dahl

[12] Le commandant Rodney Dahl est pilote depuis 1986, employé de Jazz depuis 1990, et PVA depuis 2000. Il a expliqué qu'il a été affecté à la conduite du CCP périodique du commandant Karelsen et celui de la P/O Nicolle le 28 octobre 2012. Un exposé avant vol a été fourni aux deux candidats suivant les directives de la compagnie. L'équipage semblait détendu. Il a affirmé avoir utilisé un scénario approuvé pour la vérification en vol pour un CCP périodique sur un CRJ-200 (pièce M‑3), qui lui a fourni les lignes directrices générales pour conduire l'exposé avant vol et le scénario de test en vol.

[13] Le commandant Dahl a expliqué que la vérification en vol a été conduite dans un simulateur approuvé par Transports Canada au site de formation de Canadian Aviation Electronics (CAE) à Toronto, Ontario. Il a vérifié le carnet de route du simulateur afin de s'assurer que celui-ci n'était pas défaillant. Il a expliqué que les deux pilotes feraient équipe durant cette vérification en vol et qu'il s'agirait d'une vérification en vol périodique pour les deux pilotes. Le commandant Dahl a expliqué son rôle durant la vérification en vol, y compris les éléments devant obligatoirement être évalués durant le CCP. Il a déclaré leur avoir expliqué que la coordination d'équipage était l'un des éléments importants qu'il observerait et qu'il ne pourrait corriger aucune erreur commise par l'équipage.

[14] Le ministre a demandé au commandant Dahl d'examiner le Rapport de test en vol (pièce M‑10), et en particulier, les éléments qui avaient reçu une note de « 2 ». Il a indiqué que, pour l'élément 6, Décollage, une évaluation de « 2 » avait été attribuée étant donné que le commandant Karelsen n'avait pas exécuté de décollage à l'arrêt comme le requiert le manuel d'utilisation de l'aéronef (AOM) en conditions de faible visibilité. Il a expliqué que la météo avait été réglée à 600 pieds de portée visuelle de piste (RVR) et que, bien que le commandant Karelsen avait dit à la P/O qu'il exécuterait un décollage à l'arrêt, tous les décollages exécutés avaient été des décollages sur la lancée. Il a affirmé que le décollage à l'arrêt était requis selon les normes de la compagnie en conditions de visibilité inférieures à 1 200 pieds RVR. Il a aussi expliqué que le commandant Karelsen n'avait pas explicitement identifié la piste de décollage lors des décollages qu'il avait exécutés durant la vérification en vol. Il a ajouté qu'il n'avait pas eu le sentiment que la sécurité du vol avait été compromise.

[15] Il a été demandé au commandant Dahl d'expliquer brièvement l'échelle de notation à quatre niveaux employée par Transports Canada pour les CCP. Il a expliqué qu'une note de « 4 » indique une performance supérieure au standard, que la note « 3 » correspond au standard, que la note « 2 » correspond au standard de base et qu'une note de « 1 » signifie indique une performance inférieure au standard, autrement dit un échec.

[16] Le commandant Dahl a témoigné que pour l'élément 2, Planification du vol, la quantité de carburant de desserrage de freins saisie dans le système de gestion de vol (FMS) était contraire à la procédure de l'AOM et causait un écart de 300 livres (lb) entre le FMS et le système d'affichage des paramètres moteurs et d'alerte de l'équipage (EICAS). Ainsi, le risque d'inexactitude au niveau du total du carburant programmé n'avait pas bien été atténué du fait que l'équipage n'avait pas correctement estimé le carburant consommé par le groupe auxiliaire de bord (APU). Pour l'élément 17, Remise des gaz, le commandant Dahl a expliqué que l'équipage devait, conformément aux limitations de navigation du système mondial de navigation par satellite (GNSS) spécifiques à l'AOM, surveiller le système de traçage d'aide à la navigation (NAVAID) sous-jacent lié à l'installation visée par l'approche interrompue. Encore une fois, son sentiment était que l'équipage avait mal atténué les risques.

[17] Pour l'élément 27, Évacuation des passagers, le commandant Dahl a témoigné que le commandant Karelsen n'avait pas suivi l'ordre de la procédure, et que ceci s'était produit non pas une, mais deux fois. Il a expliqué son évaluation en précisant que l'équipage doit conduire cette procédure en respectant la séquence certifiée par le fabricant de l'aéronef pour cette procédure. Étant donné que la séquence n'avait pas été exécutée dans le bon ordre, il a attribué une note de « 2 ».

[18] Le commandant Dahl a expliqué que, après la pause, l'équipage a changé de rôles : le commandant Karelsen, toujours commandant, s'est assis dans le siège de gauche, prenant le rôle du pilote qui n'est pas aux commandes (PNF) pour la deuxième partie de l'évaluation. La P/O Nicolle était à présent évaluée comme pilote aux commandes (PF). Pour l'élément 21, Tâches du PNF, le commandant Karelsen a reçu une note de « 1 », signifiant un échec. Le commandant Dahl a expliqué qu'un message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit avait été programmé dans le simulateur. Il a déclaré que le commandant Karelsen avait mis trop longtemps pour effectuer le diagnostic et mettre en œuvre la bonne liste de vérification en cas d'avertissement, avec pour résultat un grippage de l'arbre en N2 et des dommages graves au moteur.

[19] La commandant Dahl a témoigné que lorsque le simulateur est programmé pour représenter une faible pression d'huile dans un moteur, l'équipage entend une triple sonnerie, voit une lumière d'avertissement rouge qui s'allume, sur le filtre anti-éblouissement, suivi d'un message oral. Il a déclaré que tous ces éléments d'avertissement se sont déclenchés. Il a, de plus, expliqué que la P/O Nicolle, en tant que PF, a demandé la liste de vérification en cas d'urgence.

[20] Il a relaté que, à ce moment-là, le commandant Karelsen avait eu des difficultés à trouver la liste de vérification pertinente et avait pris un temps considérable avant de trouver finalement la bonne liste de vérification. D'après le commandant Dahl, le commandant Karelsen a mis entre cinq et dix minutes pour appliquer la bonne liste de vérification, alors que la procédure appropriée lorsqu'on utilise la bonne liste de vérification dès le début aurait pris au commandant Karelsen environ deux à trois minutes. Le commandant Dahl a expliqué qu'un moteur fonctionnant avec une faible pression d'huile pouvait se gripper et subir des dommages graves, et c'est pour cette raison que ces minutes supplémentaires étaient excessives.

[21] Le commandant Dahl a expliqué que, environ à la cinquième minute de cet événement de défaillance, une vibration avait été ressentie, un « bang » s'était fait entendre et le centre du moteur N2 s'était grippé rapidement, indiquant une valeur de zéro. Il a déclaré que tous ces éléments étaient les signes d'un grippage du moteur N2. Il a, de plus, témoigné que la communication entre les membres de l'équipage durant l'événement avait été minimale, et que le commandant Karelsen avait dit au PF, la P/O Nicolle, fondamentalement de s'accrocher et qu'il arrêterait le moteur sous peu. Le commandant Dahl attendait de l'équipage qu'il exécute une procédure d'urgence, mais quand il a entendu que l'équipage exécutait, au lieu de cela, une liste de vérification en cas d'arrêt de moteur, il a décidé de mettre fin à la vérification en vol. Le commandant Dahl a déclaré que dans un cas de dommages graves au moteur, il attend d'un équipage qu'il détermine quelles procédures et listes de vérification sont appropriées dans les 60 à 90 secondes.

[22] Le commandant Dahl a déclaré que l'indicateur de message ne laissait que peu de doutes qu'il s'agissait d'un message d'avertissement principal de couleur rouge, et que l'équipage aurait dû se reporter à la partie rouge relative aux urgences du Manuel de référence rapide (MRR) (pièce M-5). Il a aussi expliqué qu'on trouve généralement les défaillances d'importance inférieure dans la partie ambrée (ou jaune) du MRR consacrée aux situations anormales. Il a ensuite ajouté qu'il se peut que certains messages ambrés se trouvent dans la partie rouge du MRR, et que les équipages reçoivent une formation appropriée concernant ces anomalies. Il a déclaré que chaque chapitre respectif du MRR contient aussi une page d'index aidant l'équipage à savoir à quelle page il doit se reporter.

[23] Le commandant Dahl a témoigné que, dans le MRR, sur les pages d'index respectives relatives au groupe moteur à la fois pour la partie rouge relative aux urgences et la partie ambrée relative aux situations anormales, on trouve une référence à la pression d'huile du moteur droit. Il a expliqué que cette référence sur la page d'index de la partie relative aux situations anormales du groupe moteur était une erreur; il s'agissait en effet d'une erreur d'impression dans cette version du MRR. Il a déclaré que cette référence n'aurait pas dû se trouver dans la partie ambrée relative aux situations anormales du groupe moteur, mais plutôt dans la partie rouge relative au groupe moteur.

[24] Le commandant Dahl a expliqué que le commandant Karelsen, confronté à un message d'avertissement principal de couleur rouge et d'un message oral, aurait dû se reporter à la partie rouge relative aux urgences concernant le groupe moteur du MRR; au lieu de cela, il s'était reporté à la partie ambrée relative aux situations anormales concernant le groupe moteur pour y trouver la liste de vérification relative aux fluctuations de la pression de l'huile. Le commandant Dahl a expliqué que le commandant Karelsen avait été déconcerté en commençant à lire cette liste de vérification, étant donné qu'elle n'était pas pertinente quant au message et aux indications qu'il voyait alors; il a affirmé qu'il aurait dû corriger de lui-même son erreur et se reporter à la partie rouge, mais qu'au lieu de faire cela, il avait perdu de précieuses minutes. Il a déclaré que la liste de vérification relative aux fluctuations de la pression de l'huile – si celle-ci avait été appliquée de manière appropriée – l'aurait guidé vers la bonne liste de vérification. Le commandant Karelsen s'est finalement rendu à la bonne partie rouge relative aux urgences de la liste de vérification relative au groupe moteur. Il a déclaré que cela a pris environ cinq à dix minutes.

[25] Lorsque l'équipage s'est donc reporté à la bonne partie du MRR, le moteur s'était grippé. D'après lui, si l'équipage avait agi correctement en consultant et en exécutant la bonne liste de vérification, le grippage du moteur aurait pu être évité. La note de « 1 » a été attribuée aux deux pilotes, car ils n'ont pas corrigé la défaillance en temps opportun.

[26] Le commandant Dahl a réitéré que la communication entre les membres de l'équipage durant la défaillance avait été minimale et qu'un temps excessif avait été pris pour évaluer correctement la situation. Il a déclaré que, si l'équipage avait sécurisé le moteur après son grippage, il aurait tout de même attribué une note de « 1 », parce que l'équipage n'avait pas atteint l'objectif de l'exercice dans la mesure où il n'avait pas été capable de sécuriser le moteur en exécutant la liste de vérification relative au message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit, lequel aurait guidé l'équipage vers d'autres listes de vérification qui lui auraient indiqué comment arrêter le moteur en toute sécurité. Il a déclaré que l'équipage n'avait pas été en mesure d'accomplir cela en temps opportun.

[27] Le commandant Dahl a abordé les éléments ayant reçu des notes de « 2 » sur le rapport de test en vol (pièce M‑11) de la P/O Nicolle. L'élément 2, Planification du vol, l'élément 7, Décollage, et l'élément 21, Tâches du PNF, ont reçu des notes de « 2 » sur la base du même standard de base dont a fait preuve le commandant Karelsen. Pour l'élément 24, pression d'huile du moteur droit, la P/O Nicolle était le PF et, à ce titre, sa tâche première consistait à veiller à la sécurité de l'aéronef.

[28] À propos de l'élément 24, le commandant Dahl a déclaré que la P/O Nicolle a demandé la liste de vérification en cas d'urgence quand le message d'avertissement principal est apparu. À partir de ce moment, toutefois, la communication entre le PF et le PNF a été minimale. Il a déclaré qu'après que le moteur se soit grippé et qu'un « bang » se soit fait entendre, elle aurait dû communiquer avec le PNF pour réévaluer la situation. Le commandant Dahl attendait de la P/O Nicolle qu'elle prenne le problème en main et qu'elle commence à s'impliquer en temps opportun afin de corriger les erreurs du commandant Karelsen; comme elle n'a pas fait cela, une note de « 1 » lui a été attribuée.

[29] Durant le contre‑interrogatoire, il a été demandé au commandant Dahl s'il était en mesure de se souvenir d'une conversation durant laquelle il avait demandé à la P/O Nicolle de soustraire 300 livres (lb) de la masse et du centrage, mais il a dit ne pas s'en souvenir. Il lui a aussi été demandé si la compagnie avait une définition pour le terme « décollage sur la lancée » (« rolling takeoff » dans l'original). Le commandant Dahl a répondu qu'il aurait besoin de vérifier les documents, mais qu'il n'était pas en mesure de se souvenir dans quel manuel cette définition se trouvait. Sur le sujet de l'identification de la piste, il a été demandé au commandant Dahl si on est tenu de s'acquitter de cette exigence verbalement. Il a répondu que, dans les environnements de formation, les équipages sont formés à s'acquitter de cette exigence en verbalisant la confirmation de piste. Il a déclaré que lors de tous les décollages exécutés par le commandant Karelsen qu'il avait observés, y compris ceux avec repositionnement de piste, il n'avait entendu aucune confirmation verbale.

[30] Il a été demandé au commandant Dahl s'il était au courant d'une erreur d'impression dans la version du MRR utilisée durant le test en vol, en particulier relativement à la page d'index concernant les situations anormales du groupe moteur indiquant un message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit (pièce M‑5). Il a répondu avoir appris l'existence de cette erreur d'impression dans le MRR lorsqu'il en a été informé par le commandant Karelsen dans les semaines qui ont suivi le CCP. Il a aussi été demandé au commandant Dahl s'il connaissait le délai programmé dans le simulateur relativement au grippage de moteur après insertion et déclenchement de la défaillance de faible pression d'huile. Il a répondu que cette information lui était inconnue.

[31] Le commandant Dahl a observé qu'une indication de zéro sur l'affichage N2 ne signifie pas nécessairement des dommages graves au moteur. Il a expliqué que le fait d'entendre un « bang » et une augmentation de la température inter-turbines (ITT) sont d'autres indicateurs que le moteur est en train de subir des dommages graves. Lorsqu'il lui a été demandé s'il se souvenait à quel niveau le son d'ambiance du simulateur était réglé au moment des événements, il a répondu qu'il ne s'en souvenait pas, mais que l'équipage ne s'était pas plaint verbalement du niveau sonore.

[32] Enfin, il a été demandé au commandant Dahl s'il avait observé que le commandant Karelsen s'était d'abord reporté à l'onglet d'urgence de groupe moteur quand le voyant d'avertissement de pression d'huile du moteur droit s'était allumé. Le commandant Dahl a répondu qu'il s'était, à un moment, tenu debout entre les deux pilotes après avoir réalisé que le commandant Karelsen avait de la difficulté à localiser la partie appropriée du MRR, et avait observé qu'il consultait la partie relative aux situations anormales du MRR. Il n'a pas été en mesure de se souvenir si le commandant Karelsen s'était d'abord reporté à la partie rouge du MRR.

[33] Le commandant Dahl a reconnu que le MRRcontient certaines exceptions relativement à sa catégorisation par couleurs. Il a donné pour exemple le fait que le message de déverrouillage d'inverseur de poussée apparaît sur l'écran EICAS comme un message ambré, mais que la liste de vérification appropriée dans le MRR se trouve dans la partie rouge. Le commandant Dahl a expliqué que les équipages sont mis au courant de ces exceptions durant leur formation afin d'éviter toute confusion.

[34] Il a été demandé au commandant Dahl pourquoi la performance du commandant Karelsen ayant trait à l'élément 24 (Pression d'huile) du Rapport de test en vol de la P/O Nicolle, n'avait pas été discutée lors de l'évaluation après-vol. Il a expliqué que l'équipage l'a interrogé dans le simulateur à propos de la défaillance une fois la vérification en vol terminée. Bien que cela n'était pas préférable, il a choisi de parler de la défaillance à ce moment-là puisque l'équipage était contrarié. Une fois dans la salle d'évaluation, il a été demandé à l'équipage s'il avait d'autres questions, et aucune autre question n'a été mentionnée.

[35] Le commandant Dahl a aussi expliqué que la question de l'erreur d'impression du MRR n'a pas été abordée au cours de l'évaluation après-vol.  Il a vérifié que la partie relative aux urgences de groupe moteur comportait le bon onglet d'avertissement de pression d'huile du moteur droit et a pu constater que l'équipage aurait pu être en mesure de trouver cette défaillance de manière appropriée dans la partie rouge des urgences. Il a déclaré ne pas se souvenir d'avoir été informé de l'erreur dans la partie relative aux situations anormales du MRR avant une date ultérieure, ni de la date à laquelle celle-ci a été remarqué.

[36] Le commandant Dahl a précisé que la position du PVA dans le siège du système d'exploitation instructeur durant la vérification en vol limite ses mouvements. Il a relaté avoir eu besoin de se lever pour regarder par-dessus l'épaule du commandant Karelsen afin de constater et vérifier quelle liste de vérification il utilisait. Il a confirmé que ce type d'intervention devrait se faire le moins possible.

[37] Lors du contre‑interrogatoire, il a aussi été demandé au commandant Dahl s'il était en mesure de se souvenir d'avoir dit à la P/O Nicolle de réduire de 300 lb le carburant dans le FMS, mais le commandant Dahl a répondu ne pas s'en souvenir.

[38] Durant le réinterrogatoire, le commandant Dahl a eu à expliquer ce qu'un équipage est censé faire quand il observe l'apparition d'un message lumineux d'avertissement rouge. Il a expliqué que le PNF doit annuler la lumière d'avertissement principale et verbaliser le message qui est affiché, et que le PF a la tâche de demander une liste de vérification en cas d'urgence ou, au besoin, la procédure appropriée dans une situation donnée.

[39] Le ministre a demandé au commandant Dahl s'il était en mesure de se souvenir si le commandant Karelsen avait mentionné l'existence d'une erreur dans le MRR concernant le message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit dans la partie relative aux situations anormales.  Il a répondu qu'il n'était pas en mesure de s'en souvenir de manière explicite, mais qu'il se souvenait en revanche avoir cherché cette information dans le MRR et ne pas avoir remarqué de problème manifeste. Il a, de plus, expliqué que, après l'évaluation, il avait cherché à comprendre pourquoi le commandant Karelsen s'était reporté à la liste de vérification pour les fluctuations de la pression d'huile des situations anormales relatives au groupe moteur, mais il n'a pas développé davantage ce point durant son témoignage.

B. Requérants

(1) Commandant Jeffrey David Karelsen

[40] Le commandant Jeffrey David Karelsen a témoigné que, au moment de l'avertissement de pression d'huile du moteur droit initial, il s'était reporté à l'index de la partie rouge relative aux urgences du MRR. Il a admis ne pas avoir vu d'abord l'onglet de référence relatif au message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit dans l'index des urgences. Il s'est reporté à l'index de la partie relative aux situations anormales du MRR car il savait que certains messages rouges s'y trouvent et inversement. Une fois à la partie relative aux situations anormales pour y trouver le message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit à la page 1-16, il s'est reporté à la liste de vérification relative aux fluctuations de la pression de l'huile de moteur. Le commandant Karelsen a reconnu que ceci était une erreur de sa part, mais qu'il avait été guidé vers cette page à cause de l'erreur de la page d'index relative aux situations anormales de groupe moteur du MRR.

[41] Le commandant Karelsen a expliqué qu'une fois détectée l'erreur de liste de vérification, il avait informé le PF qu'il passerait quand même rapidement en revue cette liste de vérification de situation anormale, car certains messages de situations anormales se trouvent dans la partie rouge et inversement. Il a indiqué que cela l'avait finalement, en effet, mené à la bonne liste de vérification, soit celle relative aux urgences de groupe moteur à la page 1-13. Le commandant Karelsen a expliqué que cette liste de vérification avait été correctement appliquée. La liste de vérification d'urgence rouge à la page 1-13 prévoit que l'équipage exécute une procédure sur un seul moteur – arrêt de moteur en vol, dans la partie relative aux situations anormales à la page 1‑1, si deux des trois indications sont affichées. Le commandant Karelsen a déclaré que ceci était le cas et qu'il s'était reporté à cette partie. 

[42] Le commandant Karelsen a entamé la procédure de situation anormale à un seul moteur – arrêt du moteur en vol. Une partie de cette liste de vérification requiert que l'équipage décide si l'arrêt est dû à un dommage moteur suspecté ou intentionnel. Il a déclaré que le commandant Dahl a interrompu la vérification en vol quand il commençait à poser cette question au PF. Il a reconnu lors de son témoignage que le N2 s'était grippé à ce moment. Il a, de plus, déclaré que la possibilité de mettre en œuvre la procédure en cas de dommages graves, qu'elle soit ou non requise dans cette situation, avait été refusée aux candidats, étant donné que le PVA avait arrêté le vol précisément au moment où la liste de vérification aurait invité l'équipage à discuter de la raison de l'arrêt.

[43] Le commandant Karelsen a témoigné que, durant cette séquence de défaillance, l'équipage avait établi une communication adéquate et était en train de sécuriser le moteur, que la conscience de la situation avait été maintenue et que la sécurité du vol n'avait jamais été compromise. Il a expliqué qu'une indication d'instrument N2 de zéro ne constitue pas, à elle seule, un indice suffisamment clair qu'un moteur est en train de subir des dommages graves, comme l'indique le manuel de formation d'entretien de cellule/moteur de l'aéronef (pièce A‑2). Il a déclaré que plusieurs symptômes doivent être établis avant d'exécuter une procédure relative à des dommages graves au moteur. Il a affirmé que l'équipage n'a jamais entendu de « bang » fort.

[44] Le commandant Karelsen a expliqué que l'erreur dans l'index des situations anormales du groupe moteur du MRR avait joué un rôle important dans sa capacité à sécuriser le moteur en temps opportun. En outre, quand Jazz Air a informé Transports Canada de cette erreur d'impression, une note de service interne a été émise par la compagnie le 16 novembre 2012, informant les pilotes de cette erreur dans le MRR (pièce A‑1).

[45] Le commandant Karelsen a témoigné que, conformément au manuel des opérations de la compagnie (pièce A‑1), les procédures d'identification de la piste ne doivent pas nécessairement être exécutées verbalement. Quant à la question de la masse et du centrage, il s'est souvenu que le PVA s'était penché vers l'avant et avait donné pour directive à la P/O Nicolle de soustraire 300 lb pour circuler au sol. Le commandant Karelsen n'a pas remis en question l'évaluation donnée relativement à l'élément 17 de son Rapport de test en vol, Remise des gaz. Concernant l'élément 27, Évacuation des passagers, le commandant Karelsen s'est dit d'avis que la procédure avait été exécutée correctement, mais il a concédé qu'un ou deux des éléments n'avaient pas été exécutés suivant l'ordre approprié.

[46] Au sujet de la conduite de la vérification en vol, le commandant Karelsen a déclaré avoir objecté à certains commentaires inappropriés émis par le PVA durant et après la vérification en vol. En particulier, il a témoigné que le PVA avait interrompu l'équipage durant une liste de vérification de défaillance de déporteur vol, s'était placé entre les membres de l'équipage dans le simulateur et avait émis des commentaires négatifs concernant sa capacité à s'y retrouver dans la liste de vérification.

[47] Lors du contre‑interrogatoire, il a été demandé au commandant Karelsen quand il a reçu une copie de son rapport de vérification en vol. Il a déclaré avoir reçu cette copie le 2 ou 3 novembre 2012. Il lui a également été demandé pourquoi il n'avait pas porté l'erreur contenue dans le MRR à l'attention du PVA. Le commandant Karelsen a répondu n'avoir remarqué cette erreur dans le MRR que quelque temps après la vérification en vol.

[48] Le ministre a demandé au commandant Karelsen d'énumérer ses actions quand il a vu une lumière d'avertissement rouge, suivie de trois sonneries, suivies d'un message oral. Le commandant Karelsen a témoigné que le PF avait demandé une liste de vérification, qu'il s'était reporté à la partie rouge de l'index relative aux urgences du MRR concernant le groupe moteur, mais qu'il avait raté l'onglet relatif au message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit. Il a reconnu que cette partie existe et qu'il avait commis une erreur en la ratant. N'ayant pas vu cet onglet, il s'était reporté à la partie relative aux situations anormales du MRR et avait vu le message dans cette partie.

[49] D'après son témoignage, le commandant Karelsen, une fois dans la partie relative aux situations anormales, a informé le PF que cela n'était pas la bonne liste de vérification, mais il a néanmoins lu cette liste dans l'espoir qu'elle le mènerait à la liste de vérification appropriée. Il a estimé qu'un petit peu moins de trois minutes s'étaient écoulées entre le moment où il a reçu pour directive du PF de se reporter à la liste de vérification en cas d'urgence et le moment où il s'est trouvé dans la bonne partie, c'est-à-dire la page 1-13 de la partie rouge relative aux urgences du MRR. Une fois dans cette partie, il lui aurait fallu encore deux minutes pour mettre en œuvre cette liste de vérification. Il lui a été demandé si une forte vibration ou un « bang » fort s'était fait entendre dans le simulateur durant cet événement, mais il a déclaré n'avoir rien entendu.

[50] Le commandant Karelsen a expliqué que, une fois à la partie rouge appropriée, 30 à 45 secondes s'étaient écoulées avant le grippage et l'arrêt du moteur. Il a témoigné qu'aucune procédure en cas de dommage grave de moteur n'avait été exécutée, étant donné qu'il ne pensait pas que le moteur avait subi un dommage grave, fondant son point de vue seulement sur une indication N2 de zéro. Le commandant Karelsen a aussi précisé que lui-même et le PVA ignoraient l'existence de cette erreur dans la page d'index relative aux situations anormales au moment où la vérification en vol a été arrêtée.

[51] Quand il lui a été demandé s'il avait verbalisé l'identification de la piste comme le requiert le manuel des opérations de la compagnie, le commandant Karelsen a répondu qu'il avait identifié verbalement la piste lors du premier décollage, mais qu'il ne se souvenait pas s'il avait verbalisé l'identification de la piste lors des décollages suivants, y compris ceux qui avaient été repositionnés par le PVA. Le commandant Karelsen n'a pas admis avoir conduit un décollage sur la lancée durant la vérification en vol.

[52] Lors de l'interrogatoire conduit par la P/O Nicolle, le commandant Karelsen a déclaré avoir suivi des formations supplémentaires et avoir réussi son CCP environ une semaine après la tentative échouée.

[53] À l'égard de la vérification en vol évaluée comme un échec, il ne se souvenait pas que le PVA ait mentionné de notes durant l'évaluation après-vol. Il lui a été demandé si, durant l'évaluation, comme prévu dans le Manuel du PVA, des points forts avaient été mentionnés par le PVA à l'égard de la vérification en vol. Il a répondu qu'aucun point fort n'avait été mentionné.

[54] Le commandant Karelsen a expliqué que lors du message d'avertissement principal initial, le PF, c'est-à-dire la P/O Nicolle, lui avait donné pour directive de se reporter à la liste de vérification en cas d'urgence. Il s'est aussi souvenu que le PF lui avait indiqué que la liste de vérification concernant les fluctuations de pression de l'huile n'était pas la bonne liste, et qu'il avait expliqué qu'il le savait, mais qu'il la lirait néanmoins sans actionner les éléments mentionnés. Il a aussi observé que, à ce moment-là, le PVA se tenait debout entre eux, ce qui ne facilitait pas les choses.

C. Commandant Rodney Dahl, rappelé par le ministre

[55] Le commandant Dahl a témoigné ne pas se souvenir d'une communication entre les pilotes à l'égard du fait qu'ils regardaient la mauvaise liste de vérification. Le commandant Dahl a évalué et noté cet élément « 1 » parce que la situation avait échappé aux pilotes et qu'ils avaient perdu la conscience de la situation. Il a aussi confirmé avoir entendu un « bang » fort dans le simulateur. Le ministre a demandé au commandant Dahl s'il était en mesure de se souvenir d'avoir indiqué à l'un ou l'autre des pilotes de retirer 300 lb de la programmation de la charge de carburant. Il n'a pas été en mesure de se souvenir s'il l'avait dit, mais en précisant qu'il ne se prononçait pas non plus sur le fait que cela s'était produit ou non.

[56] Le commandant Dahl a expliqué que l'équipage était visiblement contrarié après la vérification en vol. Il a déclaré que des discussions ont eu cours dans le simulateur après l'arrêt de la vérification en vol, mais cela était dû au fait que l'équipage interrogeait le PVA. Le commandant Dahl a expliqué qu'il ne conduisait habituellement pas l'évaluation dans le simulateur.

IV. ARGUMENTS

A. Ministre

[57] Le ministre fait valoir que la prépondérance de la preuve indique clairement que le commandant Karelsen a commis une énorme erreur en ne se rendant pas à la partie pertinente dans l'onglet de l'index relatif aux urgences du MRR. Il a commis une erreur et s'est alors reporté à la partie relative aux situations anormales du MRR. Par suite de cette erreur, et directement sur la base de cette erreur initiale, qui n'avait rien à voir avec l'erreur se trouvant sur la page d'index de la partie relative aux situations anormales, le PVA a évalué la performance quant à cet élément comme étant excessivement lente, indiquant que le but de cette tâche n'avait pas été atteint. L'avertissement principal était clair : l'équipage aurait dû immédiatement se reporter à la partie relative aux urgences du MRR. L'erreur se trouvant dans l'index de la partie relative aux situations anormales du MRR était de type mineur, et c'était une échappatoire employée par le commandant Karelsen. Si elle avait été traitée de manière appropriée, la défaillance n'aurait pas dû prendre plus de deux minutes à l'équipage, et non les cinq minutes ou plus qui se sont écoulées dans les faits.

[58] Quant à la P/O Nicolle, le PF à ce moment-là, le ministre fait valoir qu'après avoir demandé une fois la liste de vérification relative aux urgences, aucune autre communication ou aide n'avait été fournie au PNF. Quand elle a vu que le PNF était déconcerté et incertain quant à la liste de vérification à utiliser, elle aurait dû le guider et faire preuve de leadership, et le rediriger vers la partie relative aux urgences du MRR.

B. Requérants

[59] Les requérants font valoir que l'erreur contenue dans le MRR n'était pas mineure mais bien majeure et qu'elle aurait pu se produire non seulement lors d'une formation, mais aussi en ligne avec d'autres pilotes. Il fait valoir que l'erreur a été corrigée par la compagnie dans les semaines qui ont suivi les faits. Il observe, de plus, que la possibilité de mettre en œuvre la procédure d'urgence durant la défaillance du moteur a été refusée à l'équipage, étant donné que le PVA a mis fin à la vérification en vol trop rapidement.

C. Réfutation du ministre

[60] Le ministre observe qu'il apparaît normal que la compagnie et Transports Canada traitent cette erreur contenue dans le MRR dans les plus brefs délais. Il a aussi fait valoir que l'équipage n'aurait jamais dû se reporter à la partie relative aux situations anormales du MRR, avant toute autre considération. La défaillance était clairement un message d'avertissement rouge, et l'équipage devait se reporter directement à la partie relative aux urgences rouges du MRR. L'équipage a agi en fonction de ce message d'avertissement principal de manière excessivement lente, et sur la base de l'énorme erreur consistant à s'être reporté à la partie relative aux situations anormales, fait admis par le commandant Karelsen.

V. ANALYSE

[61] Après avoir pris en compte l'ensemble des preuves, il m'est apparu que le témoignage des témoins du ministre et des requérants étaient généralement crédibles. Les requérants ont soulevé des questions concernant l'environnement général durant la vérification en vol et le comportement du PVA. Cependant, je n'ai entendu aucune preuve pour étayer cette allégation. D'après moi, le commandant Dahl a mis en place les conditions appropriées pour que l'équipage soit convenablement évalué.

[62] J'aborderai maintenant les éléments soulevés durant l'audience en révision et qui ont été évalués comme correspondant à un niveau standard de base (2) et inférieur au standard (1).

A. Élément 2 : Planification de vol (FLP) (les deux requérants)

[63] L'élément 2, Planification de vol, a été évalué au niveau standard de base avec une note de « 2 » pour la P/O Nicolle ainsi que le commandant Karelsen.

[64] Le commandant Karelsen a témoigné que la quantité de carburant avait été saisie dans le FMS au vu et au su du PVA. Ceci a créé une différence de 300 lb dans le FMS par rapport à l'indication de carburant réelle sur l'écran de l'EICAS. Le témoignage du commandant Dahl sur ce point est contradictoire en ceci qu'il a initialement allégué que l'équipage n'avait pas pris en compte le délestage de l'APU, d'où l'erreur sur la saisie du carburant; cependant, quand il a ensuite été interrogé par le ministre sur ce point lors du contre‑interrogatoire, il a fait la déclaration suivante :

[Traduction]

Q. Vous souvenez-vous avoir dit à l'équipage, soit à la P/O Nicolle, soit au commandant Karelsen, « Retirez 300 livres du réservoir »?

R. Je ne m'en souviens pas. Je ne dis pas que cela s'est produit ou non. Simplement, je ne m'en souviens pas...

[65] Sur la base de cette déclaration, je suis d'accord avec le témoignage de M. Karelsen et donne à cet élément une note standard de « 3 ».

B. Élément 6 : Décollage (TOF) (les deux requérants)

[66] L'élément 6, Décollage, a été évalué au niveau Standard de base avec une note de « 2 » pour la P/O Nicolle ainsi que le commandant Karelsen.

[67] Le commandant Dahl a déclaré dans son témoignage que tous les décollages exécutés par le commandant Karelsen avaient été exécutés sur la lancée et non à l'arrêt, comme le requiert l'AOM en conditions de visibilité minimum. Le résumé du scénario (pièce M‑6) déposé par le ministre présente les notes manuscrites du PVA à ce sujet. Le commandant Karelsen a fait valoir que, sur la base de la technique du pilote, par exemple en ce qui a trait au moment où les freins en bout de pied sont relâchés, les décollages ont été exécutés à l'arrêt, et non sur la lancée, comme l'allègue le ministre.

[68] L'AOM CRJ Volume 2 de Jazz Air (pièce M‑8) définit clairement la procédure du décollage sur la lancée comme suit (traduction) : « réglez la poussée de décollage sans tenir les freins » (je souligne). La procédure du décollage à l'arrêt est définie comme suit (traduction) : « avancer la poussée sans dépasser 70 % de la poussée N1 avant de desserrer les freins, puis régler la poussée de décollage ». Bien que je puisse comprendre qu'une ambiguïté puisse exister quant au moment auquel l'aéronef est repositionné dans le simulateur, ainsi que quant à la technique de desserrage des freins du pilote, la différence entre ces deux décollages est facile à détecter. Je suis d'accord avec le PVA quant à son observation suivant laquelle les décollages étaient sur la lancée et non à l'arrêt, comme le requièrent les spécifications concernant la visibilité minimum.

[69] Plusieurs discussions ont eu lieu concernant l'identification des pistes requise par l'équipage en conditions de faible visibilité, qui ont fait ressortir des positions contradictoires. Les requérants ont soulevé le problème suivant : conformément à l'article 4.5 du manuel des opérations de la compagnie, l'exigence d'identifier la piste de départ peut être acquittée soit visuellement, soit par instrumentation du poste de pilotage (pièce A‑1).

[70] Cependant, étant donné qu'aucun témoignage n'a été entendu de la part de l'une ou l'autre partie concernant l'utilisation de l'instrumentation, j'en déduis que la confirmation visuelle a été employée. Ceci dit, cependant, je suis d'accord avec le PVA sur le fait que, au cours d'une vérification en vol, une confirmation doit être faite verbalement. Je suis d'accord avec la note standard de base de « 2 » pour cet exercice.

C. Élément 17 : Remise des gaz (GOA) (commandant Karelsen) et Élément 21 : Tâches du PNF (P/O Nicolle)

[71] Les deux pilotes ont reçu une note standard de base de « 2 » pour cet exercice, durant lequel le commandant Karelsen était le PF, tandis que la P/O Nicolle était le PNF. Les deux requérants acceptent cette évaluation.

D. Élément 27 : Évacuation des passagers (Pax) (commandant Karelsen)

[72] Le commandant Karelsen a admis qu'« il se peut très bien que deux éléments n'aient pas été effectués de manière régulière » (traduction). Ainsi, j'accepte que cet exercice a été noté de façon adéquate par la note standard de base de « 2 ».

E. Élément 21 : Tâches du PNF (commandant Karelsen) et Élément 24 : Pression d'huile (P/O Nicolle)

[73] Les deux pilotes ont reçu une note inférieure au standard de « 1 » pour cet exercice.

[74] Sur l'ensemble de l'audience en révision, le ministre et le commandant Karelsen ont été d'accord sur plusieurs faits relativement à la séquence des événements lors de l'indication du message d'avertissement concernant la pression d'huile du moteur droit :

1. Le PF a demandé la liste de vérification en cas d'urgence adéquate.
2. Le PNF s'est reporté à un certain moment à la page d'index relative aux situations anormales du groupe moteur et a trouvé l'onglet de message pertinent dans cette partie.
3. Le PNF est finalement revenu à la partie relative aux urgences du groupe moteur du MRR, et à l'onglet du message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit.

[75] Le ministre allègue que l'équipage :

1. n'a pas diagnostiqué en temps opportun un message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit, ce qui a entraîné le grippage en N2 et des dommages graves au moteur (pièces M‑1-A et M‑1‑B); et que
2. le PNF (le commandant Karelsen) n'a pas exécuté au complet la liste de vérification relative au dommage moteur grave.

[76] Le commandant Dahl et le commandant Karelsen ont tous deux témoigné que le PF, la P/O Nicolle, a correctement demandé la liste de vérification en cas d'urgence lors de l'identification de cette défaillance. Son rôle en tant que PF, tel qu'il est exposé dans l'article 4.2.12 du manuel des opérations de la compagnie à la page 4.2-20 (pièce M‑9), serait le suivant (traduction) : « durant le dépannage d'une situation anormale ou d'une urgence ou à tout moment lorsque les activités du poste de pilotage impliquent, de manière probable, plus d'un membre de l'équipage, un pilote sera désigné pour contrôler l'aéronef et garder l'écoute de l'ATC en permanence ». Je n'ai pas entendu de témoignage contradictoire selon lequel ceci n'aurait pas été fait correctement. Sur la base de l'indication qui lui a été présentée sur l'écran de l'EICAS, sa réaction a été, selon moi, correcte.

[77] Le PNF, le commandant Karelsen, s'est reporté, conformément à la directive qu'il avait reçue, à la partie relative aux urgences du MRR de la page d'index relative au groupe moteur. Le commandant Karelsen a reconnu ne pas avoir vu ou simplement avoir raté l'onglet de liste de vérification approprié dans cette partie. Ceci est une erreur qu'il a commise. Dans la partie « Gestion des menaces et des erreurs » du Manuel du PVA (pièce M‑4), il est reconnu qu'un pilote peut commettre des erreurs de temps à autre, mais que cette éventualité doit être prise en compte durant une vérification en vol. Je ne trouve aucune raison de douter du témoignage du commandant Karelsen suivant lequel, en ratant l'onglet pertinent, il est passé à la partie relative aux situations anormales et a trouvé l'onglet de message qui est placé au mauvais endroit dans cette partie.

[78] Une fois dans la partie relative aux situations anormales, le message associé à la défaillance l'a conduit à la page 1-16, qui concerne les fluctuations de la pression de l'huile de moteur. Il admet que ceci n'était pas la bonne liste de vérification; néanmoins, il l'a rapidement parcourue, car le MRRcontient certaines exceptionsfaisant que certains messages relatifs à des urgences et à des situations anormales ne se trouvent pas dans leurs parties de couleurs respectives. Cette liste de vérification l'a cependant redirigé vers le bon onglet. Son erreur qui a consisté à rater l'onglet pertinent a été admise, mais il a, selon moi, reconnu la menace lorsqu'il est revenu à la liste de vérification relative aux urgences à la page 1-13.

[79] Comme il est noté plus haut, les deux parties ont fait mention dans leur témoignage de certaines des exceptions qui se trouvent dans le MRR concernant son système de codage par couleurs. Par exemple, un message de déverrouillage d'inverseur de poussée est présenté dans la partie ambrée relative aux situations anormales, mais la liste de vérification appropriée se trouve dans la partie rouge relative aux urgences. Ceci a pu jouer un rôle dans le fait que le PNF s'est reporté à la partie relative aux situations anormales quand il a été confronté à l'indication d'un message rouge qui est omis dans la partie rouge, et, en fait, a trouvé le message pertinent dans la page d'index relative aux situations anormales du groupe moteur. Le PVA et le commandant Karelsen ont tous deux témoigné que, à ce moment-là, ils ignoraient l'existence d'une erreur d'impression. Ainsi, le PNF a parcouru ce chapitre et a perdu un temps précieux.

[80] Le ministre prétend que cette erreur d'impression est de type mineur, mais j'estime qu'elle a joué un rôle majeur en retardant le moment auquel le commandant Karelsen a trouvé la bonne liste de vérification en cas d'urgence. De plus, il est clair que la deuxième révision du MRR, datée du 1er février 2012, laquelle était utilisée par l'équipage, contient une erreur que je qualifierais d'erreur d'impression majeure. Le message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit n'aurait pas dû être imprimé dans cette partie. Cela a eu un impact direct sur la performance de l'équipage durant l'événement de défaillance. Le ministre a reconnu l'existence de cette erreur d'impression, et la compagnie a rectifié l'erreur dans les trois semaines qui ont suivi l'événement.

[81] Les Avis présentent plusieurs motifs de non-émission, notamment l'échec des deux pilotes à (traduction) « diagnostiquer en temps opportun un message d'avertissement de pression d'huile du moteur droit ». Ceci implique que l'équipage a fini par diagnostiquer la défaillance, mais pas en temps opportun.

[82] Je ne suis pas d'accord avec la position du ministre suivant laquelle cette erreur d'impression a joué un rôle mineur dans l'exécution globale de cette défaillance, particulièrement à l'égard du temps qu'il a fallu à l'équipage pour diagnostiquer la défaillance. Le temps passé sur la liste de vérification relative aux situations anormales avant de revenir à la partie pertinente a contribué de manière directe au temps qu'il a fallu à l'équipage pour sécuriser correctement le moteur. Je suis d'accord qu'un délai de cinq à dix minutes pour diagnostiquer cette défaillance est excessif, mais si cette erreur d'impression n'avait pas existé, le délai d'exécution en aurait certainement été réduit. Je ne peux simplement pas ignorer ce fait et il est évident sur la base de la pièce A‑1 qu'un courriel de la part de la compagnie corrigeant cette erreur a été émis le 16 novembre 2012, soit 19 jours après la vérification en vol.

[83] En outre, je compatis avec le rôle du PVA essayant de décider ce qui constituerait un temps correct pour exécuter une liste de vérification du MRR. « Timely » (opportun) est défini par le dictionnaire Merriam Webster comme « happening at the correct or most useful time; not happening too late » (se produisant au bon moment ou en temps utile; ne se produisant pas trop tard). Il serait difficile d'établir un tel délai d'exécution pour mener à terme une liste de vérification pertinente. D'après moi, sur la base des circonstances d'une vérification en vol, en ce que l'équipage serait normalement plus méthodique dans sa lecture des listes de vérification, les mesures prises par l'équipage auraient été appropriées et exécutées en temps opportun si l'erreur d'impression n'avait pas existé.

[84] La mesure initiale prise par l'équipage était correcte, mais elle a déraillé largement à cause de cette erreur d'impression. On peut estimer que, sans cette erreur, un temps précieux, estimé lors du témoignage à deux à trois minutes, aurait été gagné et le grippage du moteur aurait peut-être pu être complètement évité. Le PVA a finalement arrêté la vérification en vol pendant que l'équipage était en train de sécuriser le moteur. Il semblerait, sur la base du témoignage du commandant Karelsen, et en partie de celui du PVA, que l'équipage était en train de sécuriser le moteur quand cela s'est produit. Le commandant Karelsen a déclaré qu'aucune vibration ou qu'aucun « bang » fort n'a été entendu. Cependant, sur la base du témoignage, la liste de vérification de sécurisation du moteur était en voie d'être exécutée avant que la vérification en vol ne soit arrêtée.

[85] Selon le témoignage du PVA (traduction), « cette procédure impliquant de se reporter à la liste de vérification relative à la pression d'huile et de s'occuper uniquement de la liste de vérification relative à la pression d'huile sans s'occuper d'une autre liste de vérification aurait probablement pris 30 à 60 secondes avant de trouver la liste de vérification et environ quelques minutes pour exécuter cette liste de vérification, deux ou trois minutes ». Toutefois, aucun témoignage ou aucune preuve n'a été présenté concernant la façon dont cette défaillance est programmée pour qu'elle se produise dans le simulateur une fois qu'elle a été déclenchée. Le temps attribué par le logiciel de simulation pour la défaillance de pression d'huile du moteur droit serait basé sur un délai d'exécution défini, mais il semblerait que, si l'index relatif aux situations anormales concernant le groupe moteur n'avait pas contenu une erreur d'impression, le PNF serait revenu à la liste de vérification initiale demandée par le PF.

[86] Les requérants ont affirmé que, entre le moment de la défaillance initiale et le moment de l'arrêt de la vérification en vol, environ cinq minutes se sont écoulées. D'après le PVA, cette durée se situerait plutôt entre cinq et dix minutes, voire à près de dix minutes. Cette plage est large; or, le ministre n'a pas fourni d'estimation plus précise. En étudiant la preuve documentaire et les témoignages, j'estimerais que le temps écoulé a été de cinq à six minutes. Sur la base de l'estimation du temps passé dans la partie problématique de la liste de vérification, il semblerait, en toute probabilité, que l'équipage aurait été en mesure d'exécuter les listes de vérification pertinentes en temps opportun et, peut-être, d'éviter le grippage du moteur.

[87] Une note de « 1 » a été attribuée à l'équipage pour cet exercice; je passe donc en revue les lignes directrices de l'échelle de notation à quatre niveaux (pièce M‑7).

(1) Note inférieure au standard - « 1 »

[88] Selon le Guide de test en vol, la « note inférieure au standard » est définie comme suit : « écarts inacceptables par rapport à la norme de qualification pouvant comprendre des écarts hors des limites prescrites qui ne sont pas perçus ou corrigés en temps opportun », et « les risques sont atténués de façon inacceptable ».

[89] Selon moi, l'équipage a reconnu la défaillance correctement comme requérant une liste de vérification de procédure en cas d'urgence, a géré l'erreur initiale qui a consisté à rater l'onglet rouge, a été retardé quand cet onglet a été trouvé dans la partie relative aux situations anormales, et s'est finalement corrigé pour passer à la partie rouge de la liste de vérification. Si cette erreur d'impression ne s'était pas trouvée dans la partie relative aux situations anormales, je crois, en toute probabilité, que la défaillance aurait été résolue en temps opportun. L'équipage a gardé sa conscience de la situation et a maintenu la sécurité du vol, et a fait preuve d'une gestion des ressources de l'équipage (CRM) adéquate. Les risques étaient en train d'être atténués du fait que le moteur avait été mis en position de ralenti et était en train d'être sécurisé avant que la vérification en vol ne soit arrêtée.

(2) Note standard de base - « 2 »

[90] Selon le Guide de test en vol, la « note standard de base » est définie comme suit : « écarts majeurs par rapport à la norme de qualification pouvant comprendre des écarts de courte durée hors des limites prescrites, mais ces écarts sont perçus et corrigés en temps opportun» et « les risques ne sont pas très bien atténués ».

[91] Un écart majeur a été admis, mais il a été reconnu et corrigé de manière adéquate. Les risques ont été atténués en veillant à ce que la première mesure à prendre par les pilotes sur les deux listes de vérification soit exécutée, c'est-à-dire (traduction) « manette de poussée affectée... confirmer et mettre au ralenti ». Sur la base des témoignages et de la preuve présentés, la position du Tribunal est qu'une note de « 2 » rend mieux compte de la performance de l'équipage et des mesures prises pour s'occuper de la défaillance de pression d'huile de moteur.

VI. DÉCISIONS

A. Commandant Jeffrey David Karelsen

[92] Le ministre des Transports n'a pas prouvé, selon la prépondérance des probabilités, que le requérant, Jeffrey David Karelsen, n'a pas les qualifications ou ne répond pas aux conditions nécessaires pour l'émission d'un contrôle de compétence pilote. Par conséquent, l'affaire est renvoyée au ministre pour examen.

B. P/O Paula Cathy Nicolle

[93] Le ministre des Transports n'a pas prouvé, selon la prépondérance des probabilités, que la requérante, Paula Cathy Nicolle, n'a pas les qualifications ou ne répond pas aux conditions nécessaires pour l'émission d'un contrôle de compétence pilote. Par conséquent, l'affaire est renvoyée au ministre pour examen.

Le 27 février 2014

Franco Pietracupa

Conseiller