Décisions

Dossier no C-1824-60 (TAC)
Dossier no 136272 (MdT)

TRIBUNAL DE L'AVIATION CIVILE

ENTRE :

le Commandant Lloyd Andrew Brodersen, requérant(e)

- et -

Ministre des Transports, intimé(e)

LÉGISLATION:
Loi sur l'aéronautique, L.R.C. 1985, c. A-2, art. 7.1(1)b)

Reprogrammation du MDCU, Contrôle de la compétence du pilote, Communication de la preuve, CCP


Décision à la suite d'une révision
Philip D. Jardim


Décision : le 8 mai 2000

TRADUCTION

Le commandant Brodersen n'a pas subi avec succès un contrôle de la compétence du pilote, le 23 avril 1999. Je confirme la décision du commandant Massie de lui attribuer un « échec ».

Une audience en révision relativement à l'affaire en rubrique a eu lieu à la Cour fédérale du Canada à Winnipeg (Manitoba) à 10 h, le vendredi 28 avril 2000.

HISTORIQUE

Le 23 avril 1999, le commandant Brodersen a subi un contrôle de la compétence du pilote (CCP) sur un simulateur A320. À la partie 4B du CCP, à savoir l'approche de non-précision VOR, le commandant a subi un « échec ». Le pilote vérificateur d'Air Canada, le commandant John Massie, a fait les remarques suivantes : « 4b - a échoué à manoeuvrer de façon adéquate l'aéronef au cours de l'approche de non-précision - retour à « selected » et déstabilisation de l'approche ». « Note - ift incomplet ».

À la suite de cette évaluation, le commandant Massie, le pilote vérificateur, a recommandé que le commandant Brodersen suive une formation supplémentaire avant de reprendre le CCP. Le commandant Brodersen a suivi ces recommandations, puis il a réussi son CCP environ une semaine plus tard et a repris ses activités de vol normales.

Le commandant Brodersen considère que cette évaluation était injuste et il a fait une demande d'audience en révision au Tribunal afin de faire retirer cet « échec » de son dossier. Il a dit qu'il avait repris ses activités aériennes peu après le 23 avril et qu'il a piloté plus de 500 heures au cours de l'année qui a suivi.

Divulgation : Le commandant Brodersen dit qu'il n'a pas reçu la liasse de divulgation que M. Pratt dit lui avoir télécopiée. Cette liasse comprenait environ 30 pages. J'ai demandé au commandant Brodersen s'il désirait procéder à l'audience étant donné qu'il devait connaître les détails de la cause du ministre. Il a accepté que l'on procède à l'audience étant donné que tous les documents auxquels le ministre allait se référer lui étaient familiers. M. Pratt avait fait certaines copies et lorsque chacune des pièces était présentée, je demandais au commandant Brodersen s'il la connaissait. Il faisait des signes d'approbation et il ne s'est objecté à aucun des documents.

L'audience a été en attente pendant plusieurs mois. Elle devait d'abord avoir lieu à Vancouver le 14 décembre 1999. Elle avait alors été remise à la demande du commandant Brodersen.

Il faut signaler que le commandant Brodersen devait être représenté par avocat, soit pas le commandant Andrew Wilson, qui s'est depuis retiré du dossier. Aujourd'hui, le commandant Brodersen se représente lui-même.

LA LOI

Le paragraphe 7.1(1) de la Loi sur l'aéronautique prévoit ce qui suit :

7.1 (1) Lorsque le ministre décide [...] soit de suspendre ou d'annuler un document parce que le titulaire du document est inapte ou que le titulaire ou l'aéronef, l'aéroport ou autre installation que vise le document ne répond plus aux conditions de délivrance ou de maintien en état de validité du document [...] il expédie un avis de la mesure par signification à personne ou par courrier recommandé à la dernière adresse connue du titulaire ou du propriétaire, exploitant ou utilisateur en cause.

LA PREUVE

M. Pratt a fait état du point de vue du ministre sur les détails de l'affaire et a assigné comme témoin le pilote vérificateur, le commandant John Massie. Huit pièces ont été présentées au cours du témoignage du commandant Massie et chacune d'entre elles a été commentée par ce dernier et par M. Pratt dans la mesure où elles se rapportaient au CCP subi par le commandant Brodersen, le 23 avril 1999.

Pièce M-1 : carte d'examen en vol du contrôle de la compétence du pilote.

Pièces M-2 et M-3 : notes écrites du commandant Massie avec présentation graphique des trajectoires de vol de l'aéronef lors des deux tentatives d'approche VOR sur la piste Ottawa 14. Les instructions d'approche et le diagramme de la piste comprenant des information sur l'éclairage font aussi partie de ces pièces. Les points saillants de ces pièces sont les suivants :

Le commandant Massie a informé le commandant Brodersen qu'il devait, entre autres choses, effectuer une approche de non-précision entièrement gérée lors de son CCP, qui fait partie du scénario PPC-B1, en vigueur du 1er avril 1998 au 30 septembre 1999 (pièce M-4).

On a informé le commandant Brodersen de NE PAS se presser et de prendre le temps normal pour effectuer toutes les manoeuvres permettant d'assurer un fonctionnement sécuritaire.

Le commandant Brodersen a fait certaines erreurs au cours la préparation et des directives reliées à l'approche :

  1. Il n'a pas relevé le fait que le F/O (premier officier) a syntonisé le mauvais NDB pour contre-vérifier le passage des repères d'approche AVTOR et BACES. Si le DME avait fait défaut, ils n'auraient pu franchir ces point de repère. (Le F/O avait syntonisé le phare « Oscar » au lieu du « 3U » (voir les directives d'approche).
  2. Il n'a pas informé le F/O qu'exceptionnellement, le DME évaluerait la distance « vers le haut » et non « vers le bas » quand l'aéronef s'approcherait de la piste étant donné que la station VOR se situait loin de la zone et derrière eux.
  3. Le commandant Brodersen a mal lu la carte d'approche puisqu'il a déclaré que l'altitude de passage à BACES devait être de 2 000 pieds. Afin de stabiliser l'approche et de permettre à l'aéronef A320 un profil de descente continu, Air Canada a haussé l'altitude du système de gestion de vol de BACES à 2 800 pieds.

L'aéronef a reçu une autorisation à 3 000 pieds, de même qu'un vecteur pour intercepter l'approche VOR/DME 14. Le commandant a demandé le volet de courbure 1 et a enclenché l'approche en poussant le bouton « APP ». L'aéronef a emprunté la trajectoire d'interception latérale normale mais étant donné que le mode FINAL ne peut qu'être intercepté à une altitude FMGC de 2 800 pieds, l'aéronef est demeuré à 3 000 pieds.

En résumé, la raison pour laquelle l'aéronef ne descendait pas n'était pas claire et l'aéronef a longé la trajectoire de rapprochement et n'a jamais effectué la trajectoire de descente adéquate.

Le commandant Brodersen a procédé à l'approche « déterminée » mais cette fois-ci l'aéronef était trop haut pour effectuer l'alignement de descente de 3 degrés requis.

Le commandant Brodersen a finalement débranché le pilote automatique étant donné que la piste se profilait à 800 pieds au-dessus de la surface, avec l'éclairage entièrement blanc des phares des PAPI (indicateurs de trajectoire d'approche de précision) (ce qui indique que l'aéronef était très haut). Au cours de l'approche finale qui a suivi, la vitesse de chute était à plus de 1 300 pieds à la minute, à 500 pieds au-dessus du sol, ce qui a déclenché le signal sonore « taux d'enfoncement » du GPWS à cinq reprises. L'aéronef a atterri à 1 000 pieds au-delà du point de contact habituel, sans dépasser toutefois les bornes de la longue piste et, semble-t-il, sans recourir excessivement à l'inversion de poussée ou aux freins.

Le commandant Massie se préoccupait aussi de constater que le commandant n'avait pas verbalisé au copilote le signal « taux d'enfoncement » du GPWS et qu'il ait poursuivi son approche à grand angle.

Le commandant Massie a décidé d'accorder à l'équipage une deuxième chance d'effectuer une approche VOR « gérée ». Il a armé le simulateur de façon appropriée et il ont quitté la piste 14 avec une autorisation de se diriger vers VOGIL à 5 000 pieds. En raison d'une programmation incomplète, l'aéronef n'a pu enregistrer un « Dir To » VOGIL. Après quelques minutes, ils ont pu effectuer l'approche en activant la deuxième trajectoire de vol et passer directement à VOGIL. Au lieu de demander un « maintien » pour leur permettre de rétablir la programmation, ils ont décidé de poursuivre une autre approche « déterminée » au lieu d'une approche « gérée », comme le scénario l'exigeait.

Le commandant a choisi 2 000 pieds sur le poste de commande FCU, au lieu de 2 800 pieds et il est descendu « IDLE OPEN » (les gaz coupés aux deux moteurs) pour franchir BACES à 2 000 pieds. La descente s'est poursuivie « IDLE OPEN » pour franchir AVTOR à 1 500 pieds. À ce moment-là, il maintenait un angle de 3 degrés vers la piste. Au passage à VOR, le commandant a dévié quelque peu vers la gauche alors que l'indication VOR figurait grandeur nature. Toutefois, la tenue d'axe horizontale était généralement bonne.

Le commandant Brodersen a fait plusieurs erreurs au cours de ces deux approches :

  1. Aucune des deux tentatives ne représentait une approche « gérée » acceptable.
  2. Lors des deux tentatives, les procédures d'approche n'ont pas été annoncées de façon appropriée (mauvaise altitude de passage à BACES).
  3. Il a autorisé le F/O à fixer incorrectement les dispositifs de navigation.
  4. Il n'a pas utilisé la procédure appropriée pour positionner l'aéronef dans la partie verticale de l'approche.
  5. Il n'a pas utilisé les procédures appropriées pour retrouver le profil lorsqu'il était trop haut. Les SOP d'Air Canada font état de cette procédure au point 3.03.12 P2.
  6. Il a laissé l'aéronef ralentir en descente, accentuant ainsi le problème d'approche trop haute. Il n'est pas recommandé de réduire la vitesse de l'aéronef lors d'une approche trop haute.
  7. Il n'a pas utilisé de techniques de gestion d'équipage appropriées puisqu'il n'a pas réagi au signal répété de taux d'enfoncement à basse altitude, la nuit.
  8. Il a poursuivi l'approche, au lieu de remettre les gaz en raison d'une approche manquée, faisant ainsi abstraction de la possibilité du cisaillement du vent (CFIT) (impact sans perte de contrôle).
  9. Il s'est autorisé à se déplacer à grande vitesse au cours des deux approches.
  10. Il n'a pas suivi les SOP pour effectuer une remise de gaz tel que mentionné à 3.03.14, PG 1. - Lorsque l'aéronef n'est pas stabilisé au cours d'une configuration d'atterrissage à 1 000 pieds dans des conditions de vol à vue, une remise de gaz doit être effectuée sur la trajectoire d'approche.
  11. Il a éprouvé des difficultés dans la programmation du FMGC après le deuxième décollage.

Le Manuel du pilote vérificateur agréé (PVA)[1] prévoit ce qui suit :

6.9 Critères d'évaluation

[...]

6.9.4 [...]

Une séquence doit être cotée « Insatisfaisante » si :

a) le candidat met en danger l'avion, les passagers ou l'équipage;

[...]

c) le candidat commet de multiples erreurs dans l'exécution d'un exercice quelconque;

[...]

e) le but de l'exercice est atteint mais le candidat s'est gravement écarté des procédures ou des pratiques normalisées ou la sécurité de l'avion a été compromise;

f) le candidat nécessite des suggestions continuelles ou de l'aide de l'autre membre d'équipage pour accomplir une tâche;

[...]

h) le candidat montre qu'il ne connaît pas bien les systèmes, l'équipement ou les procédures de l'avion.

[...]

6.10.9 Approches aux instruments

[...]

Voici quelques fautes courantes pour toutes les approches aux instruments qui peuvent influer sur l'évaluation de l'exercice :

[...]

c) le candidat sélectionne incorrectement des aides radio ou ne les identifie pas correctement;

d) le candidat effectue la descente au-dessous de l'altitude de virage réglementaire trop tôt ou trop tard;

[...]

f) le candidat est incapable de programmer correctement le FMS pour le type d'approche;

g) lorsque l'autorisation d'approche est donnée, le candidat ignore à quel moment il doit quitter la dernière altitude assignée pour prendre une altitude de transition, d'approche initiale ou de virage conventionnel;

[...]

q) l'avion n'est pas en position pour atterrir en raison d'un mauvais alignement dans le plan latéral ou vertical ou d'une vitesse trop élevée à la hauteur de décision, de l'altitude minimale de descente ou en tournant pour commencer l'approche finale suivant une procédure d'approche indirecte;

[...]

b) le candidat arrive à la verticale du repère d'approche finale trop haut et/ou trop vite;

c) l'avion atteint l'altitude minimale de descente (MDA) trop tard;

d) le candidat omet de déterminer le point d'approche interrompue (MAP);

e) le candidat est incapable de programmer une approche gérée ou VNAV qui s'applique au type de l'avion et de l'exécuter; [...]

[Nous soulignons]

[...]

6.10.19 Coordination de l'équipage

[...]

a) le candidat n'a pas effectué les tâches de la façon décrite dans le manuel d'utilisation normalisée de la compagnie;

[...]

c) le candidat ne fait pas cas des avertissements des autres membres d'équipage;

[...]

i) le candidat a tendance à ne pas respecter les procédures d'utilisation normalisées lorsque la charge de travail augmente.

D'autres extraits des SOP d'Air Canada et du document « 550 » sont également pertinents et figurent à la pièce M-2.

La pièce M-4, soit le scénario du CCP, contient aussi les prescriptions du vol de CCP. Son contenu a fait l'objet de commentaires que le commandant Massie a communiqué au commandant Brodersen, avant le vol. Les phrases, paragraphes et syntagmes mis en évidence s'appliquent particulièrement à ce vol.

La pièce M-5 constitue un extrait du Manuel de vol pour l'équipage (FCOM) du A319/320 qui contient les parties mises en évidence sur les approches gérées de non-précision et sur les approches de vol à vue que devaient effectuer le commandant Brodersen lors du CCP.

La pièce M-6 constitue un extrait du manuel 550 d'Air Canada qui contient les extraits pertinents sur le fonctionnement du GPWS, les exigences de compte rendu pour des approches inhabituelles ou spéciales, tel que le VOR/DME RW14 OW, au cours de laquelle le DME effectue un comptage vers le haut lors de l'approche finale de la piste, au lieu de faire un comptage vers le bas.

La pièce M-7 fournit une présentation graphique de la performance du GPWS avec la courbe représentant l'altitude radio de la vitesse de chute. Elle montre comment on a actionné le GPWS alors que l'aéronef descendait à plus de 1 300 pieds/minute à 500 pieds du sol en courte finale lors du premier atterrissage.

La pièce M-8 montre la procédure pour reprogrammer le FMGS.

Lors de leur présentation, le commandant Brodersen m'a répondu que toutes ces publications et ces pièces lui étaient familières.

M. Pratt a clos la preuve du ministre.

LA PREUVE DU COMMANDANT BRODERSEN

Le commandant Brodersen a dûment été assermenté alors que le commandant Massie était encore à la barre des témoins. M. Pratt s'est opposé à cette façon de procéder jugeant que la situation prêtait à confusion. Cette façon de procéder résultait du fait que le commandant Brodersen avait exprimé son hésitation à d'abord contre-interroger le commandant Massie et à présenter sa preuve par la suite. Pour le rendre plus à l'aise, j'ai consenti à ce que l'audience se déroule ainsi puisque j'estimais que le ministre ne subissait aucun préjudice. Le commandant Brodersen a lu un état colligé sous forme de lettre écrite à son ancien avocat, M. Andrew Wilson, en date du 27 septembre 1999.

Dans cette déclaration, pièce D-10, le commandant Brodersen approuvait pour l'essentiel la séquence des événements décrits par le ministre. Toutefois, il s'est inscrit en faux contre le commandant Massie car il était d'avis qu'à la suite d'une première tentative d'approche VOR insatisfaisante, il incombait au commandant Massie et NON à lui de programmer l'écran TRC multifonctions (MDCU) en ce qui a trait à la masse du nouvel aéronef etc. avant d'amorcer la deuxième approche.

Le commandant Brodersen a contre-interrogé et a protesté contre le commandant Massie, jugeant qu'il incombait au pilote vérificateur de transporteurs aériens (PVTA) d'effectuer la reprogrammation. Il prétend que la masse de l'aéronef est toujours programmée dans le système par le centre de régulation des vols et que les pilotes n'effectuent habituellement pas cette tâche. Étant donné que le commandant Massie avait « bloqué » le simulateur pour effectuer une autre approche, le responsabilité de programmer le MDCU lui incombait. De plus, le commandant Brodersen a affirmé qu'il avait rapidement répondu « correction » au F/O lorsque le GPWS a signalé le « taux d'enfoncement ».

À cette étape, j'ai demandé à MM. Pratt et Massie de m'indiquer l'endroit où il était écrit à qui incombait cette responsabilité. Ils ont répondu en faisant référence à la pièce M-2 à la page 4, soit un extrait du Manuel PVA, à l'article 6.10.9, Approche aux instruments : « le candidat est incapable de programmer une approche gérée ou VNAV qui s'applique au type de l'avion et de l'exécuter ».

De plus, ils m'ont renvoyé au scénario, pièce M-4, qui représente l'ordre des tâches du CCP, page 3: « À chaque séquence suivante, vous devez obtenir votre autorisation ATC avant de compléter toute la programmation. »

En réinterrogeant le commandant Massie, M. Pratt lui a demandé de confirmer qu'il avait donné ses instructions au commandant Brodersen de façon appropriée, conformément au Manuel PVA et au scénario. Le commandant Massie a répondu par l'affirmative. Il a de plus indiqué que le commandant Brodersen ne lui avait pas demandé la masse et qu'il n'avait pas non plus communiqué avec la régulation des vols pour l'obtenir. Il aurait pu la trouver et la programmer au système en demandant un « maintien » mais il ne l'a pas fait. Voilà pourquoi la deuxième approche n'était pas gérée, puisque les données nécessaires n'étaient pas sur le MDCU et le commandant a dû se rabattre sur une approche déterminée.

M. Pratt a de plus demandé au commandant Massie s'ils portaient les écouteurs du simulateur - oui, ils en portaient. Conséquemment, il était possible que le commandant Massie n'ait PAS entendu le commandant Brodersen dire « correction » au F/O.

Le commandant Brodersen a assigné le commandant Dominic Morini afin qu'il témoigne pour lui. Le commandant Morini n'était PAS présent lors du vol mais le commandant Brodersen lui a demandé de relater ses expériences de CCP et de dire à qui incombait la responsabilité de la programmation de l'ordinateur. Le commandant Morini témoignait à titre de collègue du commandant Brodersen et NON à titre d'expert. Le commandant Morini a piloté des A320 et des A340 depuis 1992 et il a effectué plusieurs vols de renouvellement de IFR et de CCP. Il a témoigné que le pilote vérificateur indique normalement quels paramètres figurent au MDCU afin d'établir correctement la masse et le centrage, etc.

En contre-interrogeant le commandant Morini, M. Pratt lui a demandé s'il décollerait sans que les informations nécessaires ne soient programmées sur le MDCU. Le commandant Morini a dit qu'il ne le ferait pas et sur l'insistance de M. Pratt, il a dit que s'il avait été dans la même situation que le commandant Brodersen, il aurait demandé un maintien afin de programmer le MDCU.

Le commandant Brodersen a ensuite présenté une lettre qu'il avait reçue du F/O Blake Murphy, en date du 10 juin 1999, comme pièce D-11. Dans cette lettre, le F/O Murphy décrit ce qui s'est passé au cours du CCP. M. Pratt a contesté cette lettre puisque selon lui, il ne s'agissait pas d'une preuve sous serment mais plutôt de « ouï-dire », que le F/O Murphy n'était pas présent et ne pouvait témoigner sous serment. J'étais d'accord. Toutefois, la lettre permet de confirmer ce qui s'est produit et ne contient pas d'informations litigieuses venant contredire tout ce qui a été abordé et confirmé lors de cette audience.

J'ai informé le commandant Brodersen qu'il aurait dû faire en sorte que le F/O soit présent à l'audience, s'il considérait qu'il était un témoin important dans sa cause. Le commandant Brodersen a reconnu ce fait et a dit qu'il était impossible au F/O Murphy d'être là aujourd'hui. Je lui ai dit que je devais soupeser le poids de la lettre en conséquence.

Le commandant Brodersen a conclu son témoignage en faisant de nouveau référence à la pièce D-9, soit un extrait du Manuel PVA. Il avait mis en évidence les articles 6.6.2, 6.6.3 et 6.6.5. Ces articles figurent sous le titre général : « Lignes directrices sur les tolérances et l'évaluation ». Il prétendait que le vol CCP devait être considéré comme un SUCCÈS et que l'évaluation de l'approche classique devait être SC - satisfaisante avec conseil. Il prétend que parce que le commandant Massie n'avait pas terminé le CCP à la suite de la première approche et l'a invité à faire une deuxième approche, on devait le noter SC conformément à cette partie du manuel.

M. Pratt l'a contre-interrogé rigoureusement sur les détails des deux approches et sur les erreurs relevées. Ils ont atteint un cul-de-sac sur la question de la responsabilité de la programmation du MDCU. Le commandant Brodersen a soutenu qu'on reçoit normalement la masse de l'aéronef et qu'il ne pensait pas devoir la demander; il tenait pour acquis que le pilote vérificateur l'avait programmée au MDCU lorsqu'il a bloqué le simulateur et l'a invité à faire une autre « approche gérée de non-précision ». Le commandant Brodersen a déclaré que son témoignage était terminé. À cette étape, j'ai invité les deux parties à rassembler leurs idées et à présenter leur plaidoyers.

M. Pratt a réitéré le point de vue du ministre selon lequel l'échec avait été prouvé et que le candidat avait fait défaut de contrôler l'aéronef de façon appropriée, tel que mentionné sur la carte d'examen en vol.

Le commandant Brodersen a admis qu'il y avait un problème avec la première approche. Il maintient qu'on ne lui a pas donné une chance équitable à la deuxième approche, étant donné que la programmation du MDCU relevait du commandant Massie ou que la masse et le centrage devaient lui être transmises afin qu'il programme le système. Sans cela, prétend-il, il ne pouvait effectuer une approche gérée.

DÉCISION

La valeur probante de la preuve concernant les détails du CCP du commandant Brodersen et sa présentation par le commandant Massie nous permettent difficilement de saisir pourquoi l'évaluation du commandant Brodersen devait être SC lors de son approche de non-précision. Je me suis efforcé de le voir à sa façon mais je peux seulement dire, en fait, que le commandant Massie lui « rendait service » en lui allouant une deuxième chance, à la suite d'une première tentative où il était venu très près de compromettre la sécurité de l'aéronef. Il aurait très bien pu mettre fin au CCP immédiatement. Même le commandant Brodersen admet qu'il s'agissait d'une performance bien médiocre.

Quant à la question de savoir à qui incombait ou incombe la responsabilité de programmer de nouveau le MDCU, le commandant Brodersen devait au moins démontrer sa connaissance de la nécessité de faire cette tâche. Il pouvait demander au pilote vérificateur de le faire ou lui demander les paramètres nécessaires et prendre le temps de voir à la programmation des informations dans le système. Le scénario et le Manuel PVA exposent clairement que la responsabilité de programmer le système incombe au candidat.

Le commandant Brodersen doit convenir qu'il a manqué de chance ce jour là et bien qu'il ait un dossier par ailleurs impeccable de plus de 15 000 heures, l'évaluation par le commandant Massie de son CCP en date du 23 avril 1999 comme étant un échec doit être maintenue. Je considère que le commandant Massie a été plus que juste en lui accordant une chance de se reprendre.

En concluant l'audience en révision d'aujourd'hui, j'ai décidé que le commandant Brodersen a échoué son CCP du 23 avril 1999. Je confirme la décision du commandant Massie de lui attribuer un « échec ».

Philip D. Jardim
Conseiller
Tribunal de l'aviation civile


e TP 6533F, 6 édition/révision 1 - juin 1998.