Décisions

Dossier no H-1704-17 (TAC)
Dossier no 5802-AA123163 (MdT)

TRIBUNAL DE L'AVIATION CIVILE

ENTRE :

Donald W. Murray, requérant(e)

- et -

Ministre des Transports, intimé(e)

LÉGISLATION:
Loi sur l'aéronautique, L.R.C. 1985, c. A-2, art. 7.1(1)b)


Décision à la suite d'une révision
Samuel J. Birenbaum


Décision : le 8 mars 2000

TRADUCTION

Je confirme la décision du ministre de suspendre la licence de pilote de ligne de M. Donald W. Murray.

Une audience en révision relative à l'affaire en rubrique a été tenue le mardi 8 février 2000 à 9 h à l'édifice de la Cour fédérale de Toronto (Ontario).

HISTORIQUE

Le 12 septembre 1998, le requérant était commandant de bord d'un aéronef A330, C-FBUS, vol 551, en partance de Belfast pour Toronto. Le commandant avait fait le remplissage d'huile de l'aéronef avant de partir à 16 h 31. Peu après le décollage, les indicateurs du système d'huile signalaient une anomalie du moteur no 2, initiant de la part du commandant et de son équipage une demande d'avis pour évaluer le problème potentiel. En l'absence d'autres indications d'anomalies, le commandant de bord a décidé de poursuivre son vol mais il a déclassé son statut d'ETOPS (exploitation des biréacteurs long-courriers) à non-ETOPS. Avant de décoller, le commandant avait lui-même ajouté de l'huile aux deux moteurs. Or, une entente avait été prise au préalable et un inspecteur de Transports Canada se trouvait dans le poste de pilotage pour effectuer un contrôle systématique des opérations de vol. Le vol s'est poursuivi sans incident, sauf pour le besoin d'effectuer un changement de parcours et d'être attentif à la consommation de carburant jusqu'à ce qu'on éteigne le moteur no 2 à l'atterrissage à Toronto en raison d'avertissements distincts de basse pression et de faible quantité d'huile. À la suite de l'inspection du personnel de piste, on a remarqué que les bouchons des tubes de remplissage d'huile des deux moteurs n'étaient pas en place et pendaient par leur chaîne de sécurité. Il n'y avait aucun dommage à l'un ou l'autre moteur et on les a remis en service à la suite de l'inspection et du remplissage d'huile approprié.

L'inspection en vol de transporteur aérien effectuée par l'inspecteur qui était à bord a laissé croire que M. Donald W. Murray, le requérant, avait fait preuve d'inaptitude. Le ministre a décidé qu'il ne respectait plus les normes de sa licence de pilote de ligne (ATPL) parce que :

  1. Il avait effectué un entretien pour lequel il n'était pas qualifié;
  2. Il avait fait preuve d'un manque de jugement et de compétence aéronautique dans l'utilisation de l'aéronef en poursuivant le vol transocéanique Skyservice 551 de Belfast en Irlande, à Toronto au Canada, sans indication claire sur le bon fonctionnement du circuit d'huile du moteur no 2.

On a établi un certain nombre de conditions de remise en vigueur de sa licence et on a constaté que M. Murray les avait toutes remplies et que son certificat ATPL avait été rétabli.

LA PREUVE

Mme Tricia Bischoff était le premier témoin de l'intimé. Au moment du présumé incident, Mme Bischoff pilotait pour Skyservice depuis six mois et elle était officier de la sécurité des vols. Elle a entrepris une enquête sur les incidents du vol Skyservice 551 et son rapport a été présenté comme pièce M-1. Elle a présenté en preuve une revue de son rapport et de ses conclusions, lesquelles se formulaient comme suit :

  1. On a piloté l'aéronef sans qu'aucun bouchon ne referme les deux moteurs après que le commandant eut effectué le remplissage d'huile.
  2. Après avoir consulté l'équipe de maintenance, l'équipage du vol a choisi de poursuivre un vol de plus de huit heures au-dessus de l'Atlantique nord, en non-ETOPS.
  3. L'aéronef ne fournissait pas les signaux prévus à l'équipage de vol, ce qui a donné lieu à une évaluation erronée de la situation. Tous les autres paramètres du moteur, à l'exception de la quantité et de la pression d'huile, indiquaient que le moteur fonctionnait normalement.
  4. Le mécanicien qui donnait des conseils à l'équipage de vol avait la fausse impression qu'un mécanicien avait fait le remplissage d'huile de l'aéronef et il n'a pas conseillé que l'aéronef retourne en Irlande (ce qu'il aurait peut être fait, s'il avait su que le pilote avait effectué le remplissage d'huile).

Dans son témoignage, Mme Bischoff a déclaré qu'elle savait qu'à l'occasion, les pilotes faisaient eux-mêmes le remplissage d'huile mais qu'elle ne savait pas s'il existait un règlement qui permettait ou interdisait cette activité à l'intérieur de la compagnie. Elle ne savait pas s'il y avait une formation donnée aux pilotes les amenant à exécuter cette tâche. Elle a déclaré qu'à présent, la compagnie interdit formellement aux pilotes de faire le remplissage d'huile mais qu'on leur permet de vérifier si les bouchons d'huile sont bien fixés aux tubes de remplissage d'huile à la suite d'un entretien.

Le représentant du ministre a ensuite présenté la pièce M-2, la vérification de transit d'ETOPS du A-330 de Skyservice. Il s'agit d'une liste de vérification conçue pour assurer la sécurité des vols de longue durée qui dépassent une heure pour les aéronefs bimoteurs. Le deuxième élément sur cette liste indiquait au pilote que la quantité d'huile était inférieure à 18 pintes dans les deux moteurs et qu'on devait en ajouter. Toutefois, la liste de vérification ETOPS indique qu'on devait effectuer le remplissage jusqu'à un maximum de 22 pintes. S'il faut ajouter plus de trois pintes, le contrôle de la maintenance de Skyservice doit fournir une autorisation avant les manœuvres ETOPS. À Belfast, le moteur no 1 indiquait 16,8 pintes et le moteur no 2 indiquait 17,6 pintes. Il semble que le commandant Murray ait dit à l'officier de la sécurité des vols qu'il avait fait le remplissage d'huile en ajoutant deux pintes au moteur no 1 et une pinte au moteur no 2. Le troisième élément de la liste de vérification ETOPS porte sur la vérification des bouchons des tubes de remplissage du moteur pour chacun des moteurs et un espace pour deux signatures. Apparemment, aucune des deux signatures n'a été sollicitée lorsque le commandant a effectué le remplissage d'huile, le 12 septembre 1998.

Le témoin a de plus témoigné qu'elle est elle-même pilote depuis peu et qu'elle possède uniquement six mois de service à titre d'officier de sécurité des vols. Elle a déclaré que l'entretien était offert à Belfast mais pas pour ce type particulier d'aéronef.

En contre-interrogatoire, Mme Bischoff a déclaré que les représentants de Pratt et Whitney et d'Air Bus considéraient que le pilote et l'équipage avaient pris la bonne décision de poursuivre le vol étant donné les faits dont ils disposaient, y compris un indicateur XX, ce qui signifie qu'un signal non valide leur parvient. Elle a de plus convenu qu'il y avait une certaine confusion au sujet de la liste de vérification ETOPS, à savoir s'il s'agissait d'un formulaire qui doit être rempli par un responsable de la maintenance ou par le pilote.

Le témoin suivant était l'inspecteur Geoffrey Scott et il a été dûment assermenté. Le 12 septembre 1998, l'inspecteur Scott était au service de Transports Canada et il se trouvait dans le poste de pilotage du vol 551 sur un siège entre le commandant et le premier officier. Il effectuait une inspection de l'aéronef en vol et il prenait des notes au moment de l'incident. Une liste des remarques de l'inspecteur sur l'inspection en vol du transporteur aérien de Skyservice 551 (C-FBUS), le 12 septembre 1998, a été présentée en preuve comme pièce M-3; elle comprend des observations du témoin selon lesquelles pendant le roulement du décollage à environ 80 nœuds, la quantité d'huile du moteur no 2 était d'environ deux pintes de moins que sur l'aire de trafic. De 110 à 120 nœuds, il a remarqué une baisse significative de la quantité d'huile indiquée pour le moteur no 2 et qu'à la rotation, elle était de 0, mais que ce chiffre ne clignotait pas. Entre 100 et 200 pieds au-dessus du sol, il a attiré l'attention de l'équipage sur le fait, mais à 1 000 pieds au-dessus du sol, la pression d'huile du moteur no 2 a commencé à fluctuer rapidement, entre 120 et 200 psi et il a déclaré : « La pression d'huile diminue. » En moins d'une ou deux secondes, la pression d'huile du moteur indiquait « XX » d'une couleur ambre, mais le moniteur électronique centralisé de bord (ECAM) n'indiquait rien d'anormal. De plus, aucun autre instrument de l'aéronef dont l'équipage dispose n'émettait d'avertissement de fonctionnement anormal. De nombreux échanges ont suivi, tant à l'intérieur du poste de pilotage, notamment avec l'inspecteur Scott, qu'entre l'équipage du poste de pilotage et le personnel auxiliaire de piste. Le témoin a déclaré qu'il n'était pas à l'aise de poursuivre le vol et qu'il a jugé que ce sentiment n'était pas pleinement compris par l'équipage.

Puis, le vol s'est poursuivi selon des procédures non-ETOPS jusqu'à l'Aéroport international Lester B. Pearson de Toronto, où on a demandé un autre plan de vol. L'aéronef a atterri avec un niveau d'essence convenable bien que limité et on a fait part de cette situation aux contrôleurs de circulation aérienne à Toronto. Au roulement, l'indicateur de basse pression d'ECAM s'est déclenché trois ou quatre fois pendant une ou deux secondes. Après avoir circulé au sol pendant environ neuf minutes, ils ont fermé le moteur no 2 après que l'indicateur de quantité d'huile no 2 ait commencé à clignoter à 0. À la suite de l'arrêt à la barrière, le technicien d'entretien de Skyservice a découvert que le bouchon d'huile du moteur no 2 n'était pas fixé mais qu'il pendait au bout de la chaîne de sécurité et par la suite, on a appris qu'il en était de même pour le bouchon d'huile du moteur no 1. Lors de la poursuite de l'interrogatoire, le témoin a déclaré qu'il n'était pas normal que le pilote effectue le remplissage d'huile sur cet aéronef et il considérait que l'équipage n'était pas suffisamment formé pour le faire.

On a cité et présenté en preuve (pièce M-4) l'article 605.85 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) et l'appendice A des Normes relatives à l'équipement et à la maintenance des aéronefs (Normes). On y décrivait les tâches du titulaire d'une licence de technicien d'entretien d'aéronefs (TEA) et celles qui peuvent être effectuées par d'autres personnes autorisées par le propriétaire. La liste des tâches élémentaires qui peuvent être effectuées par d'autres personnes que le TEA figure au paragraphe (3) de l'appendice A, pourvu qu'elles soient énumérées dans le manuel de contrôle de la maintenance de l'exploitant ou dans le manuel d'exploitation, selon le cas, et qu'elles s'accompagnent de la formation à suivre par les personnes autorisées à les effectuer.[1]

Dans cette partie, aucune référence n'est faite quant à l'ajout d'huile. La liste des travaux élémentaires est de nature exhaustive et si une tâche ne figure pas sur la liste, elle n'est pas considérée comme un travail élémentaire. Les travaux élémentaires sont une forme d'entretien pour lesquels une certification après maintenance n'est pas requise. Aussi, il n'est pas nécessaire qu'ils soient effectués par un titulaire d'une licence de TEA. Le propriétaire est responsable du contrôle des autorisations aux personnes qui sont susceptibles d'effectuer des travaux élémentaires.[2] Voilà qui met fin au témoignage de l'inspecteur Scott et qui termine la preuve du représentant du ministre.

Le représentant du requérant, M. Roland Cook, a présenté son premier témoin, M. Peerboom Ce témoin est la personne-ressource technique de la clientèle chez Air Bus et possède une licence de mécanicien pour cet aéronef depuis 1986; il est aussi expert en ce qui concerne son fonctionnement. On l'a reconnu comme témoin expert et il a témoigné que la présence d'une indication XX plus un avertisseur 0 de couleur ambre constituaient une indication incertaine qu'on ne peut utiliser pour attester des conditions du moteur. Même s'il y avait des anomalies quant aux indicateurs de quantité et de pression d'huile, tous les autres indicateurs étaient normaux et par conséquent, on peut conclure qu'il s'agissait d'un problème de capteurs, ce qui révélait des problèmes d'instruments de détection plutôt que de moteur. Il a déclaré que l'inspection finale à l'aéroport de Toronto avait révélé qu'il restait 16 pintes d'huile à l'intérieur du moteur, même si le réservoir d'huile lui-même était vide. Les indicateurs mesurent la quantité d'huile dans le réservoir et non la quantité dans le moteur comme tel. Il a témoigné que l'ECAM n'émettait pas de signal pour une faible quantité mais uniquement pour une pression en-dessous de 70 psi et que les indicateurs XX s'affichaient lorsque le changement de pression dépassait 100 psi. Ainsi, il est possible que le moteur de l'aéronef ait une pression suffisante du circuit d'huile pour poursuivre en toute sécurité mais pas suffisante pour permettre une lecture juste des instruments lorsqu'il y a une grande fluctuation de pression. Il ne recommande pas de fermer un moteur sans l'avertisseur ECAM. Il était donc approprié de poursuivre le vol. Il a témoigné qu'après la maintenance à l'aire de trafic de Toronto, les deux moteurs étaient dans un état satisfaisant; on a remis de l'huile et fixé les bouchons. Le fait de ne pas remettre les bouchons des filtres ne constitue pas en soi un problème parce qu'il y a un rebord d'étanchéité qui sert de clapet sous les bouchons et qui peuvent maintenir la pression à l'intérieur du système; toutefois, on a découvert que le clapet du moteur de droite était défectueux. De nombreux changements pour augmenter la sécurité ont été apportés à la suite de cet incident. En contre-interrogatoire, le témoin a souligné l'importance des considérations de sécurité pour tous les aspects de l'aéronautique.

Le témoin suivant était le commandant Murray O'Shea, premier officier à bord du vol 551 le 12 septembre 1998. M. O'Shea est pilote depuis 21½ ans et compte 9 300 heures d'expérience, y compris 20 ans de service militaire, principalement sur des aéronefs Hercules. Il est pilote agréé pour le A320 et le A330. De plus, il effectue diverses tâches de gestion, notamment de la vérification interne, de la consultation sur l'entretien et de la rédaction de manuels et de documents d'exploitation.

En interrogatoire, il a répondu que rien dans le RAC n'interdit au pilote d'ajouter de l'huile et que cette question est abordée dans la formation des pilotes. Il a déclaré que tout au long du vol, il y avait eu un processus de consultation soutenue dans la prise de toutes les décisions. Le commandant de bord l'avait consulté, de même que l'inspecteur de Transports Canada ainsi que le personnel au sol et d'autres. On a envisagé toutes les solutions, et les efforts combinés de l'ensemble du groupe ont contribué à la prise de décision finale du pilote. Dans sa planification de vol, M. O'Shea a utilisé des données vieilles de 16 heures mais il a ajouté 20 nœuds de vent de face à tous les vents prévus et comme toutes les planifications de vol sont fondées sur des prévisions et non sur les conditions météorologiques réelles, cette situation n'était ni inhabituelle, ni dangereuse.

En contre-interrogatoire, il a répondu que la définition des travaux élémentaires ne comprenait pas l'ajout d'huile et que le paragraphe 605.85(4) du RAC ne permettait pas non plus cette procédure. Dans la poursuite du contre-interrogatoire, le témoin a confirmé que le problème d'huile s'est maintenu tout au long du vol jusqu'à Toronto et qu'on n'a déclaré aucune urgence. Il a par la suite confirmé que le signal prévu de bas niveau de carburant est survenu à l'approche de Toronto.

Le témoin suivant était le commandant W. M. Kuilder qui est aussi commandant du A320 et du A330 et qui compte 13 000 heures et 31 ans d'expérience, dont une grande expérience militaire. En septembre 1998, il dirigeait les opérations de vol de la ligne aérienne de même que la formation. Il a témoigné qu'il a enseigné au commandant Murray les procédures appropriées pour retirer et replacer les bouchons des tubes de remplissage d'huile ailleurs, soit à Venise, où ils avaient ensemble effectué un remplissage d'huile. Il a témoigné que le pilote est autorisé à ajouter de l'huile et que deux signatures sont requises pour attester de ce geste. Il a ajouté que l'huile est accessible dans le poste de pilotage à cette fin et qu'il avait discuté de ravitaillement de l'huile par les pilotes avec l'équipage de maintenance sans qu'on n'exprime d'objections. Il a expliqué le système ECAM qui contrôle l'aéronef et a décrit les différents états d'alerte qui vont du vert, à l'ambre et au rouge. Il ne connaissait aucune autre compagnie qui fournissait l'huile dans le poste de pilotage, à l'usage des pilotes. Il a confirmé que l'indication de couleur ambre du système ECAM constituait un dispositif avertisseur et que l'indicateur XX signifiait une lecture douteuse de l'état du moteur. Quand on lui a demandé s'il était possible qu'il y ait des indications erronées à la fois sur la pression et la quantité d'huile simultanément, il a déclaré que c'était possible. Toutefois, il a souligné qu'en l'absence d'autres indicateurs de problème, on ne pouvait interpréter comme un problème l'indication XX car on ne peut s'y fier.

Le dernier témoin était le requérant, le commandant de bord Donald W. Murray qui a été assermenté. Il a témoigné qu'il comptait 17 000 heures d'expérience dont neuf ans et demi dans les forces aériennes et dix ans dans l'aviation civile commerciale. Il compte 4 000 heures de vol sur le A320 et le A330 et il est qualifié à titre de pilote vérificateur du A320 et commandant de bord de formation du A330. Il a dit qu'au cours de sa formation, on lui avait montré comment ajouter de l'huile. Il connaissait l'endroit où l'huile était gardée et comment fixer une échelle pour effectuer cette manœuvre. Il l'avait déjà fait dans le passé et, dans le cas présent, il considérait qu'il avait resserré les bouchons fermement et il se souvient de les avoir serrés un dernier tour jusqu'à ce qu'il sente qu'ils étaient fixés. En arrivant à Toronto, il a inspecté son ajout d'huile aux moteurs et a jugé qu'il l'avait fait correctement; il n'a pas estimé que les problèmes de lecture de quantité et de pression étaient reliés aux difficultés des bouchons d'huile. Il a témoigné que son interprétation du manuel qu'on lui avait fourni lui précisait que l'indication XX signifie uniquement un transducteur défectueux et que les oscillations subséquentes découlaient probablement d'un problème électrique fréquent dans les sources d'alimentation de ce genre. Il a déclaré qu'il avait informé le contrôle de la circulation aérienne de Belfast qu'il aurait peut être besoin de revenir mais lorsqu'il a reçu d'autres conseils des experts de sa compagnie et après discussion avec les deux autres pilotes du poste de pilotage, il a décidé de poursuivre le vol. Il a assumé que l'équipe de maintenance avec laquelle il s'était entretenu avait appelé les ingénieurs du constructeur d'airbus pour avoir de l'aide. Il a déclaré que les conseils reçus lui indiquaient clairement qu'il pouvait poursuivre le vol, qu'il s'agissait sans doute d'un problème de transducteur et que son unique préoccupation concernerait la décision à prendre en regard de l'accessibilité du carburant et de décider s'il se dirigerait vers Toronto ou s'il atterrissait à une destination plus rapprochée. Il a déclaré que ses indicateurs n'avaient subi aucune modification pendant les huit heures du vol et il a seulement compris à l'atterrissage qu'il y avait un problème beaucoup plus sérieux. Il estimait sa formation déficiente à cet égard.

En contre interrogatoire, il a admis qu'il avait vérifié l'huile à Barcelone, que les niveaux n'étaient pas suffisants pour un vol ETOPS mais que la vérification par son unité ECAM montrait qu'ils étaient fort satisfaisants. Selon lui, le rapport ECAM se rapporte à la maintenance et le pilote n'en est pas responsable. Il a déclaré que si les indicateurs affichés en vol s'étaient manifestés au sol avant le décollage, il n'aurait pas poursuivi le vol. Sa décision de continuer le vol se fondait sur le fait que le constructeur d'air bus avait fourni une assistance technique et qu'aucun autre indicateur à bord ne corroborait l'indicateur de basse pression. Il était lui-même absolument certain que le moteur était en bonne condition parce que la température de l'huile était normale et en raison de l'absence de toute autre anomalie. Il a déclaré que le manuel du A330 établit que si la température de l'huile est normale, le moteur fonctionne probablement normalement. Sa formation initiale portait entièrement sur le A320 et par la suite, il est passé au A330. En contre-interrogatoire, il a déclaré qu'il ne modifierait pas sa décision aujourd'hui, même s'il connaît plus précisément la signification de XX. Il considère qu'il connaît la façon d'ajouter de l'huile et qu'il est qualifié pour le faire sur cet aéronef.

PLAIDOIRIES

Au nom du ministre, M. Pratt a mentionné les motifs de la suspension de la licence du requérant.

  1. Il a effectué un entretien d'avion pour lequel il n'était pas qualifié, à savoir le remplissage d'huile de l'aéronef.

    M. Pratt a signalé qu'à ce moment-là, on n'avait pas complété la liste de vérification ETOPS; on n'a pas suivi les directives de remplir chaque côté jusqu'à 22 pintes puisqu'on a ajouté uniquement une et deux pintes respectivement aux moteurs de gauche et de droite et qu'on n'a pas respecté l'exigence d'aviser l'équipe de maintenance lorsqu'on ajoute plus de trois pintes. De plus, les deux signatures ne figuraient pas à la liste de vérification et personne n'avait donc vérifié la remise en place des bouchons d'huile. Au moins un des techniciens a déclaré que s'il avait su qu'un pilote avait ajouté de l'huile, il aurait recommandé l'atterrissage immédiat pour vérifier la remise en place des bouchons d'huile. L'article 605.85 du RAC confirme qu'aucun pilote ne peut ajouter d'huile aux aéronefs commerciaux et que cet entretien ne peut qu'être effectué par les personnes ayant une licence de TEA. Trois jours après cet incident, la compagnie a publié une directive aux pilotes leur recommandant de ne pas effectuer le remplissage d'huile de leur aéronef. À tout événement, si un pilote juge qu'il peut ou a l'autorité d'ajouter de l'huile, il ne peut le faire à moins d'être qualifié pour cette tâche et dans le cas présent, il est évident qu'on n'a pas replacé les bouchons d'huile correctement.
  2. Le pilote a manqué de jugement et de compétence aéronautique dans l'utilisation de l'aéronef en poursuivant le vol transocéanique Skyservice 551 de Belfast en Irlande jusqu'à Toronto au Canada sans indication claire sur le fonctionnement normal du circuit d'huile du moteur no 2.

    M. Pratt a plaidé que dès les premiers moments du vol, le pilote ne connaissait pas avec certitude les renseignements sur le circuit d'huile. Cette situation est demeurée telle tout au long du vol. L'inspecteur à bord a rapporté des anomalies à l'équipage lors du décollage à 80 nœuds puis à 1 000 pieds au-dessus du sol. Il a plaidé qu'il aurait été plus prudent que l'aéronef demeure en circuit d'attente pendant qu'on tentait de résoudre ses problèmes, plutôt que de d'entreprendre un vol de longue durée au-dessus de la mer. M. Pratt a signalé que bien que le pilote ait subi la perte de sa licence, il s'est néanmoins comporté de façon fort professionnelle en suivant une formation appropriée, une supervision et suffisamment de tests pour que sa licence soit déjà remise en vigueur.

Dans ses conclusions finales, M. Roland Cook, au nom du requérant, a plaidé que le ministre avait fait défaut de prouver l'inaptitude et qu'en aucun temps la sécurité du vol n'avait été menacée. Il a soutenu que l'enquête sur les faits avant la suspension de la licence du requérant n'était pas suffisante et que le requérant n'avait pas eu la possibilité de se défendre avant que la suspension n'entre en vigueur. Il a déclaré que tous les pilotes à bord appuyaient la décision de poursuivre et que la décision avait été prise après qu'on ait recueilli tous les renseignements pertinente de toutes les sources possibles au sol et dans les airs. Le pilote a démontré une excellente gestion des ressources du poste de pilotage et ses décisions reposaient sur des renseignements qu'il connaissait et sur des conseils provenant du personnel de soutien.

Le représentant du requérant a ensuite présenté la pièce D-1, le Bulletin FCOM no 4 du A330, en date de mars 1994 qui traite des arrêts de moteur en vol et qui conseille aux pilotes de retarder l'arrêt de leur moteur en vol jusqu'à ce que tous les paramètres soient contrôlés de façon satisfaisante. Les indications anormales nécessitent de plus amples directives de confirmation des dérangements. Le bulletin suggère de faire fonctionner les moteurs au ralenti avant la fermeture complète.

CONCLUSION

Tous les pilotes qui ont témoigné aux présentes étaient expérimentés, compétents, consciencieux et semblaient tout à fait sincères dans leur déposition. Mme Tricia Bischoff, de son propre aveu, était officier de la sécurité des vols depuis seulement six mois au moment de l'incident et était celle dont le niveau d'expérience était le plus récent sur l'aéronef en question. Elle a présenté la pièce M-l, le rapport d'enquête sur l'incident, enquête qu'elle avait effectuée pour le compte de sa compagnie.

Le rapport se fonde sur des renseignements que d'autres lui ont fournis et il contient ses propres conclusions et recommandations. Il aurait été plus utile encore au Tribunal si les personnes interrogées pour la production de ce rapport avaient été présentes pour témoigner eux-mêmes et si on avait fait témoigner des experts pour répondre aux questions qui ont donné lieu aux présentes conclusions. On peut comprendre les difficultés et les dépenses associées à une telle preuve mais, en son absence, je ne peux accorder de validité complète audit document.

Les autres preuves et pièces me semblent plus fiables; en particulier la preuve de l'inspecteur Geoffrey H. Scott et sa pièce M-3. Cette pièce est une transcription des notes prises dans le cadre de son inspection pendant toute la durée du vol. Son témoignage a confirmé que le requérant, Donald W. Murray, avait effectivement personnellement ajouté de l'huile à chacun des deux moteurs avant le décollage et que ses instruments avaient affiché des indicateurs erronés. L'incident a entraîné de nombreux échanges et prises de décision dans le poste de pilotage, de même que des consultations avec le personnel au sol et des ingénieurs spécialisés du A330. Nonobstant le fait qu'on n'ait pas dissuadé le commandant de bord de poursuivre le vol, il était dans l'erreur en acceptant le risque de poursuivre un vol de longue durée en l'absence d'indication pertinente sur la pression et la quantité d'huile du moteur no 2. Il aurait certainement pu atterrir au premier aéroport sûr plutôt que de poursuivre un vol risqué dans de telles conditions. Le fait qu'on ait trouvé les deux bouchons d'huile desserrés et pendants par leur chaîne de sécurité, indique clairement que la dernière personne qui les avait manipulés ne les avait pas replacés correctement et il s'agit de Donald Murray. Je considère que ce manquement indique clairement la lacune de ses qualifications pour effectuer le remplissage d'huile de son aéronef, indépendamment du fait qu'il était autorisé à le faire ou non. De son propre aveu, on lui a montré cette procédure une seule fois et ce n'était vraisemblablement pas suffisant pour en garantir la sécurité.

Dans toute mon expérience, je n'ai jamais été témoin d'une utilisation de gestion de ressources aussi intensive de la part d'un pilote et le requérant doit être grandement félicité pour la façon dont il s'est conduit en tentant de résoudre le problème qu'il a rencontré. Il a utilisé toutes les ressources d'aide disponibles en communiquant ouvertement et clairement avec tous ceux avec qui il avait besoin de le faire. En dépit de cela, il a été incapable de mentionner qu'il avait lui-même effectué le remplissage d'huile avant de décoller. Si cette information avait été communiquée, il ne fait aucun doute qu'on lui aurait prudemment conseillé d'atterrir au premier aéroport accessible. Il est regrettable qu'en dépit des nombreux renseignements réunis de façon si compétente par le commandant Murray, on ne lui ait pas donné les recommandations appropriées et qu'à titre de commandant, il n'ait pas pris la bonne décision d'atterrir. L'industrie aéronautique en entier a beaucoup à apprendre de cet épisode et au cours de l'audience en révision, on m'a informé que des modifications ont déjà été effectuées pour s'assurer qu'un tel incident ne se reproduise pas.

De la preuve présentée, je dois conclure que le ministre a agi correctement en appliquant la suspension du certificat AA123163 du requérant. Les conditions de remise en vigueur étaient clairement expliquées dans la lettre au requérant, en date du 29 septembre 1998. Je considère que ces conditions sont raisonnables et dans l'intérêt de la sécurité aérienne. Je comprends que M. Murray a non seulement respecté ces conditions de remise en vigueur mais qu'il l'a fait de façon hautement exemplaire et professionnelle. Il a déjà reçu son certificat et il exécute ses fonctions de pilotage.

DÉCISION

Je confirme la décision du ministre de suspendre la licence de pilote de ligne de M. Donald W. Murray.

Dr Samuel S. Birenbaum
Conseiller
Tribunal de l'aviation civile


[1] Modifié le 1999-09-01.

[2] Modifié le 1998-09-01.