Décisions

Dossier no O-1640-60 (TAC)
Dossier no 098074 (MdT)

TRIBUNAL DE L'AVIATION CIVILE

ENTRE :

Harold George Leslie, requérant(e)

- et -

Ministre des Transports, intimé(e)

LÉGISLATION:
Loi sur l'aéronautique, S.C., chap. A-2, al. 7.1(1)b)

QRH, Manuel 550, Moniteur électronique centralisé de bord, Index des procédures, Fonction du pilote, Échec, Exposé conjoint des faits, ECAM, Contrôle compétence pilote, CCP


Décision à la suite d'une révision
Philip D. Jardim


Décision : le 4 octobre 1999

TRADUCTION

La décision du ministre de juger insatisfaisant le contrôle de la compétence du pilote subi par le commandant Leslie en date du 28 mai 1998 est maintenue.

Une audience en révision relativement à l'affaire en rubrique a eu lieu par téléconférence, le mardi 28 septembre 1999. Étant donné qu'aucun témoin n'était appelé à témoigner et que la seule preuve présentée était l'« exposé conjoint des faits » et les annexes, les parties ont demandé que l'audience ait lieu par téléconférence. Le déroulement de l'audience était donc fondé sur l'« exposé conjoint des faits » signé et accepté par les deux parties avant la téléconférence. Les deux parties ont présenté des observations orales pour appuyer leur point de vue respectif.

HISTORIQUE

Le commandant Harold Leslie est pilote chez Air Canada. Le 28 mai 1998, il a subi volontairement un contrôle de la compétence du pilote (CCP) sur le simulateur de vol Airbus A320 sous la direction du commandant David R. Glazier, pilote vérificateur de transporteurs aériens pour Air Canada.

Le commandant Glazier a conclu à l'échec du CCP puisque le commandant Leslie avait utilisé le pilote automatique dans une situation d'urgence à moins de 500 pieds alors que les « becs de sécurité étaient verrouillés pour l'atterrissage ». Le Bulletin technique n° 368 du 9 janvier 1997 qui porte sur le Airbus A320 interdit expressément l'utilisation du pilote automatique à moins de 500 pieds.

Le commandant Leslie en appelle de l'échec du CCP devant le Tribunal.

LA LOI

Le paragraphe 7.1(1) de la Loi sur l'aéronautique prévoit :

7.1 (1) Lorsque le ministre décide ... soit de suspendre ou d'annuler un document [d'aviation canadien] parce que le titulaire du document est inapte ou que le titulaire ou l'aéronef, l'aéroport ou autre installation que vise le document ne répond plus aux conditions de délivrance ou de maintien en étant de validité du document, ... il expédie un avis de la mesure par signification à personne ou par courrier recommandé à la dernière adresse connue du titulaire ou du propriétaire, exploitant ou utilisateur en cause.

LA PREUVE ET LES ARGUMENTS PRÉSENTÉS ORALEMENT

EXPOSÉ CONJOINT des FAITS

1.   Le 28 mai 1998, on a subi un contrôle de la compétence du pilote (CCP) sur un simulateur Airbus A320.

2.   Le commandant de bord du vol de vérification et candidat au CCP était Harold George LESLIE, dont le n° de licence est AA 098074.

3.   Le commandant LESLIE travaillait et travaille toujours pour Air Canada.

4.   Le pilote vérificateur de transporteurs aériens était le commandant David R. GLAZIER, licence n° AA 086623.

5.   Le commandant David R. GLAZIER était sous la surveillance de l'inspecteur G. H. SCOTT, licence n° AA225451, de Transports Canada.

6.   On a évalué que le vol de vérification constituait un « échec » pour les raisons suivantes :

i) Le Bulletin technique d'aéronef A319/320 n° 368 du 9 janvier 1997 publié par le fabricant de l'aéronef. On y interdit d'utiliser le pilote automatique à moins de 500 pieds du sol lorsqu'on pilote avec des volets hypersustentateurs ou des becs de sécurité dont la configuration est anormale. Ce Bulletin ainsi que l'interdiction étaient en vigueur le 28 mai 1998.

ii) Le Manuel d'exploitation d'Air Canada (connu sous l'appellation « Manuel 550 ») oblige tous les pilotes d'Air Canada de consulter et de se familiariser avec tous les bulletins techniques avant de piloter.

iii) Le pilote vérificateur a utilisé le scénario de vol simulé n° D2 d'Air Canada et conformément à celui-ci, il a ajouté un problème de « verrouillage des becs » dans la cabine de pilotage.

iv) On a effectué l'approche et débranché le pilote automatique à 120 pieds au-dessus du sol avant d'atterrir sans incident.

v) Le pilote vérificateur a informé les candidats de l'échec du vol.

vi) Le commandant LESLIE a indiqué qu'il se souvenait de la restriction.

7. Au moment du vol de vérification en question, le QRH d'Air Canada ne contenait aucune référence au Bulletin technique n° 368.

8. Au moment du vol de vérification, on avait pas encore modifié le Manuel d'exploitation de l'Airbus A320 pour y faire mention du contenu du Bulletin technique n° 368.

9. Un problème de « verrouillage de becs » constitue une configuration anormale des volets hypersustentateurs et des becs de sécurité.

10. Le pilote vérificateur a rempli le formulaire requis, soit le 0249, le rapport d'épreuve-pilote et s'est entretenu avec le commandant LESLIE à propos des raisons de l'échec.

A. D. PRATT Harold

pour le ministre des Transports

G. Leslie 20.9.99

Les pièces D-1 et D-2 sont jointes à l'« exposé conjoint des faits »; ce sont des extraits du manuel d'exploitation du Airbus A320 et du Bulletin technique que le titulaire du document, le commandant Leslie, a présenté et que M. Pratt a accepté.

Les observations orales de M. Pratt étaient simples : la décision du ministre de conclure à l'échec reposait sur les informations contenues dans l'« exposé conjoint des faits », entre autres choses, les faits 6i) à vi), ci-dessus. Le commandant Leslie convient qu'il était au courant de la restriction interdisant d'utiliser le pilote automatique à moins de 500 pieds lorsque « les becs de sécurité sont verrouillés » d'urgence. Le commandant Leslie avait oublié cette restriction au moment du vol de vérification. Le commandant Glazier n'avait d'autre choix que de mettre fin au vol et de conclure à l'échec.

Le commandant Leslie a admis qu'il avait oublié la restriction le 28 mai 1998 mais affirme qu'on aurait dû l'inclure dans l'Index des procédures (QRH) et l'indiquer sur le contrôleur électronique des systèmes de l'avion (ECAM) qui constitue une indication électronique des procédures d'urgence sur le tableau de bord du A320. L'indication ne figurait pas au tableau de bord mais on a éventuellement ajouté les données dans le QRH, à la suite de son CCP. Il s'agit, selon lui, d'une information de première nécessité que les pilotes ne peuvent consulter dans la documentation de vol au moment d'une urgence — le temps est crucial, a-t-il ajouté.

Le commandant Leslie a de plus admis que le Bulletin n° 368 interdit effectivement l'utilisation du pilote automatique à moins de 500 pieds au-dessus du sol. Il dit qu'il le savait mais que le jour de son CCP, il l'a oublié dans le « feu de l'action ». Le Manuel d'exploitation d'Air Canada (connu sous l'appellation de « Manuel 550 ») exige que tous les pilotes consultent et se familiarisent avec tous les bulletins techniques avant de piloter. Le commandant Leslie reconnaît cela.

Le commandant Leslie affirme que si cette omission était si grave et constituait une erreur flagrante et sérieuse, on aurait dû l'indiquer sur le ECAM et dans le QRH. Puisque selon lui ce n'est pas le cas, son omission ne mettait pas l'aéronef en danger. Le vol a effectué un atterrissage et un redressement normal. Il s'est écoulé un délai de 16 mois entre son CCP et le Bulletin n° 368 et les informations ne figuraient toujours pas dans le QRH; elles y seront environ six semaines après son vol de vérification.

Le commandant Leslie affirme que cette information aurait dû être communiquée aux pilotes aux « endroits appropriés », notamment dans le QRH et sur le ECAM.

Le commandant Leslie avait piloté un A320 pendant douze mois avant son CCP. Il se souvient de la restriction mais il l'avait oubliée au moment du CCP qu'il a échoué. Il a affirmé par la suite que cette restriction devrait être communiquée aux pilotes sur le ECAM. Il n'a jamais eu d'urgence de ce type dans un aéronef réel mais il a pu l'expérimenter au cours des sessions de simulation et sans doute au cours de sa formation sur le A320.

Le commandant Leslie considère qu'étant donné l'omission de cette restriction dans les documents disponibles (le QRH et le ECAM) et en raison du fait que le vol et l'atterrissage se sont déroulés « sans incident », on devrait lui laisser le bénéfice du doute.

DÉCISION

Une entente, du type de celle qui a eu cours dans le cas en l'espèce, constitue un document qui a beaucoup de poids et il est difficile de s'y opposer, indépendamment des observations qui ont suivi. Les parties ont effectivement consenti à ce déroulement. En passant en revue les arguments présentés et l'« exposé conjoint des faits » des parties, je conclue ce qui suit :

On exige que les pilotes connaissent les restrictions importantes concernant leur aéronef. Bien que dans les aéronefs modernes, les pilotes soient souvent assistés par les informations électroniques des ECAM etc., Airbus Industrie a clairement décidé que l'utilisation du pilote automatique dans des situations d'urgence est grave, que son usage est interdit lors de mauvaises conditions atmosphériques — soit des situations de catégorie 2 et 3 — et précise que : Le pilote automatique n'est pas réglé pour des configurations anormales; il risque d'être alors moins efficace et on doit l'utiliser sous surveillance (voir pièce D-1). À titre de commandant de l'aéronef, le commandant Leslie aurait dû être en mesure d'évaluer cette restriction.

Il est évident que les pilotes de ces aéronefs modernes comptent en quelque sorte sur les systèmes d'aéronef pour les avertir de toutes restrictions et procédures imaginables. Bien que ce soit souvent le cas, cette situation n'exonère pas les pilotes de connaître et d'observer les restrictions de leur aéronef. Voilà pourquoi les pilotes sont soumis à des formations et à des adaptations élaborées avant d'être autorisés à commander à bord. De plus, on a mis sur pied les contrôles de la compétence du pilote pour s'assurer que les pilotes sont à jour.

En raison de cette attente (c.-à-d. que le système électronique de l'aéronef les informe de toutes urgences), les lignes aériennes devraient être informées et prendre en considération les restrictions sérieuses qui doivent être placardées en temps utile et dans les meilleurs délais après que le fabricant d'aéronef les ait publiées. Cela n'exonère pas les pilotes de leur responsabilité de connaître ces restrictions vitales.

Dans les circonstances, je considère que l'échec du commandant Leslie en date du 28 mai 1998 était justifié. Il doit assumer la responsabilité de son omission. Les CCP servent à — s'assurer que les pilotes sont à jour et démontrent une habilité constante à piloter l'aéronef pour lequel ils ont une autorisation de voler en toute sécurité et de façon compétente. L'« exposé conjoint des faits » est clair et il n'y a aucun doute qu'un écart s'est produit au cours de son CCP du 28 mai 1998.

La décision du ministre de juger insatisfaisant le contrôle de la compétence du pilote commandant Leslie en date du 28 mai 1998 est maintenue.

Philip D. Jardim
Conseiller
Tribunal de l'aviation civile