Décisions

Dossier no O-1813-60 (TAC)
Dossier no 301364 (MdT)

TRIBUNAL DE L'AVIATION CIVILE

ENTRE :

Roger C. Hall, requérant(e)

- et -

Ministre des Transports, intimé(e)

LÉGISLATION:
Loi sur l'aéronautique, S.C., chap. A-2, al. 7.1(1)b), 7.1(2)b)

Obligations du pilote vérificateur, Échec, Contrôle compétence pilote, CCP, Avis d'échec


Décision à la suite d'une révision
Allister W. Ogilvie


Décision : le 8 septembre 1999

TRADUCTION

Je confirme la décision du ministre de juger insatisfaisant le contrôle de la compétence du pilote du 20 avril 1999 en ce qui concerne Roger C. Hall.

Une audience en révision relativement aux affaires en rubrique a été tenue le mercredi 25 août 1999 à 10 h, à la Cour fédérale du Canada à Toronto (Ontario).

HISTORIQUE

Le 20 avril 1999, le commandant Hall et le premier officier Voce effectuaient en équipe une vérification périodique sur simulateur Airbus A320, sous la direction du commandant Mark Stokes.

Au cours de la vérification sur simulateur, le scénario présentait un dépassement de la piste et une approche manquée avec une panne de moteur. L'équipage a accompli la plupart des manœuvres conformément aux attentes du pilote vérificateur. Toutefois, quand ils ont tenté de rallumer le moteur en panne, on a mis fin au vol et on l'a jugé insatisfaisant. L'évaluation insatisfaisante a entraîné une suspension de leurs contrôles de la compétence du pilote (CCP).

Le commandant Hall et le premier officier Voce ont demandé une révision de cette suspension au Tribunal de l'aviation civile, d'où notre présence ici aujourd'hui.

QUESTIONS PRÉLIMINAIRES

  1. Le commandant Hall et le premier officier Voce ont tous deux demandé une audience en révision. Chacun a un dossier distinct et est autorisé à sa propre audience. Toutefois, étant donné que les affaires proviennent du même événement, mettent en cause les mêmes personnes, les parties ont consenti à ce que leurs audiences aient lieu en même temps. Les témoignages et la preuve recueillis serviront aux deux. Toutefois, les dossiers vont demeurer distincts et il y aura une décision écrite dans chacun d'eux.
  2. Avis — Dans le cadre de la correspondance initiale de ce dossier, le premier officier Voce a déclaré qu'en aucun temps il n'a été avisé de ses droits ou des étapes à franchir s'il était en désaccord avec les résultats (de son vol de vérification compétence).

Une révision de dossiers semblables (c.-à-d. des CCP insatisfaisants) au greffe du Tribunal de l'aviation civile montre que Transports Canada n'a pas délivré les avis nécessaires.

J'ai interrogé le représentant du ministre sur l'absence d'un tel avis. Il nous a informé que dans la plupart des instances, on donne plus de formation à un pilote qui reçoit une évaluation insatisfaisante et il effectue un autre vol de vérification dans un délai de quelques jours. Lorsque Transports Canada est finalement informé de l'échec, le titulaire du document pilote à nouveau.

S'il s'agit-là des normes de pratiques de l'industrie, cela n'est pas satisfaisant. Comme le pilote vérificateur de transports aériens est un délégué de Transports Canada, quand il procède au vol il a une connaissance tangible des circonstances. Que le pilote ait récupéré son CCP et qu'il vole à nouveau n'élimine ni son droit à la révision de la décision initiale, ni l'obligation du ministre de fournir un avis.

Si le vol de vérification est insatisfaisant et que le ministre décide de suspendre ou d'annuler un document d'aviation canadien (DAC), dans le cas en l'espèce un CCP, il doit en vertu de la Loi sur l'aéronautique donner un avis de la décision au titulaire de document. Cet avis doit contenir certaines informations prescrites, notamment le lieu et la date limite du dépôt d'une éventuelle requête en révision (Loi sur l'aéronautique 7.1(2)b)). En faisant abstraction de leurs propres obligations statutaires, les fonctionnaires du ministre se sont fixé des normes moins rigoureuses que celles auxquelles ils s'attendent du public du domaine de l'aviation.

Dans cette instance, les personnes concernées ont appris leur droit à la révision de bouche à oreille et non par la signification légale prescrite par le ministre. Il s'agit d'une situation qui doit être corrigée immédiatement.

Comme il n'y avait aucun avis du ministre, il devient tentant de rejeter la cause du ministre mais cela ne ferait qu'ajouter à l'erreur en privant les requérants de leur chance de présenter leur cas. Comme les requérants ont pris connaissance de leur droit à une audience en révision par eux-mêmes, il va de soi qu'on leur permettra d'être entendus.

LA PREUVE

Le représentant du ministre, M. Pratt, a appelé le commandant M. Stokes, le pilote vérificateur du vol en question. On a recueilli son témoignage par téléconférence. Le commandant Hall et le premier officier Voce ont témoigné en leur propre nom.

La preuve recueillie montre que le commandant Hall était le pilote aux commandes (PF) et que le premier officier Voce effectuait les fonctions du pilote qui n'est pas aux commandes (PNF). L'équipage effectuait une partie du scénario, soit une approche radiophare d'alignement arrière sur la piste 30 à l'aéroport international de Vancouver. Alors qu'ils approchaient, approximativement à 200 pieds au-dessus du sol, on les a informés que la piste était bloquée, d'où la nécessité d'effectuer une remise des gaz. On avait programmé le simulateur de sorte qu'il y ait une panne de moteur au cours de la remise des gaz.

Le commandant Hall a piloté en effectuant la procédure voulue d'approche interrompue sur un seul moteur; tout en utilisant les bonnes procédures. En tout temps, l'aéronef a été piloté en toute sécurité. Il avait demandé la liste de vérifications nécessaire.

Le premier officier Voce a témoigné qu'à titre de PNF, il devait s'occuper de la liste de vérifications, tel que l'indique le système de moniteur électronique centralisé de bord (ECAM). Le système ECAM émet un signal visuel et auditif à l'intention de l'équipage, selon la gravité du problème. Le niveau 3, une lumière d'urgence rouge et une alarme continue nécessitent l'intervention immédiate de l'équipage; au niveau 2, il y a un avertisseur ambre et un seul son d'alarme, mais il n'y a pas lieu d'intervenir immédiatement; au niveau 1, un avertisseur ambre sans aucun signal sonore nécessite uniquement la surveillance de la part de l'équipage (pièce D-1).

Plus bas, un affichage du ECAM fournit une liste des éléments que le PNF doit vérifier en réponse au signal ou à l'avertissement, selon le cas. Le ECAM comprend aussi une fonction consultative qui permet la surveillance des paramètres du système. Il affiche automatiquement la page pertinente du système sur l'écran. Le paramètre concerné clignote en vert. Il s'agit d'une fonction d'avertissement qui n'exige pas l'intervention de l'équipage.

Le premier officier Voce a témoigné qu'avant de proposer de rallumer le moteur, il avait vérifié N1, N2 et les indicateurs de vibrations. Le niveau d'huile affichait un clignotant vert. Aucun membre de l'équipage n'a vérifié le niveau d'huile réel.

Quand le moment est venu de remettre le moteur en marche, le commutateur principal du moteur a été allumé. À ce moment-là, le commandant de bord Stokes a mis fin au vol, en informant l'équipage que le vol n'était pas satisfaisant. Jusqu'à ce moment-là, le vol se déroulait très bien.

Le commandant Stokes a témoigné que dans le scénario utilisé depuis le 1er avril, le simulateur commandait une panne de moteur lors de la remise des gaz et une perte d'huile de ce moteur. La perte d'huile indiquant une panne de moteur, il ne fallait pas tenter de redémarrer un moteur endommagé, ce qui pouvait entraîner une situation encore plus dangereuse que la situation antérieure.

Faire défaut de reconnaître le bas niveau d'huile qui indique un moteur endommagé et puis tenter de redémarrer le moteur endommagé entraînent un échec du CCP. Le commandant Stokes avait auparavant consulté un inspecteur de Transports Canada, M. G. Scott, qui avait confirmé ce scénario.

En guise de préparation de l'audience, le commandant Hall a obtenu des informations sur le moteur auprès du fabricant, General Electric (GE). Il a posé plusieurs questions et présenté des situations hypothétiques concernant la fonction du système d'huile de ce modèle en particulier. Un ingénieur de GE a répondu à ces questions. Le commandant Hall visait à présenter en preuve les questions et les réponses de l'ingénieur (pièces D-3 et D-4).

Cette preuve constitue du ouï-dire étant donné qu'elle est présentée à titre de déclaration écrite d'une personne qui n'a pas témoigné à l'audience et elle est présentée comme preuve des assertions faites dans la déclaration. La souplesse des règles de preuve du Tribunal de l'aviation civile permet d'admettre la preuve par ouï-dire.

Le critère de base pour l'admissibilité de la preuve est sa pertinence. Dans le cas présent, les documents présentés sont pertinents, étant donné qu'ils ont un lien direct avec certaines questions du dossier. Toutefois, l'auteur n'était pas présent pour un contre-interrogatoire sur les constatations ou les postulats qui l'ont conduit à ses conclusions. Le représentant du ministre n'a pas eu l'occasion de lui formuler des hypothèses contraires. En bout de ligne, bien qu'elle soit admissible, on doit accorder moins de poids à la preuve qu'au témoignage direct des parties.

On a établi que les Manuels de vol pour l'équipage de conduite (FCOM) ne traitaient pas directement du scénario fourni. Sur le sujet de pannes de moteur, le FCOM 3.02.70 (pièce D-5) prévoit que les avaries de moteur peuvent être accompagnées d'explosions, d'une augmentation significative des vibrations de l'aéronef, des décrochages répétés du moteur et des indications anormales connexes telles que des pertes de liquides hydrauliques (aucune mention de N2). On ne fait aucune mention du niveau d'huile ou de la perte d'huile. De même, les procédures d'utilisation normalisées (SOP) ne traitent pas de ce scénario en particulier. Interrogé par le premier officier Voce, le commandant Stokes a reconnu qu'aucun manuel ni aucune autre publication destinés aux pilotes ne traitaient de la question. Toutefois, il a insisté pour préciser qu'on en traitait lors de la formation et qu'on l'abordait sous forme de questions et réponses dans la documentation préparatoire au CCP.

Le commandant Hall a posé des questions sur l'absence d'indices additionnels d'une panne de moteur, tels les vibrations ou les indications N1 et N2. Il a affirmé que la preuve fournie par GE prouvait que les vibrations faisaient partie de l'indication. De même, la preuve de GE démontrait qu'il est virtuellement impossible qu'une perte d'huile découle de la panne, à moins d'un défaut de l'ailette de soufflante ou de dommages causés par des corps étrangers (FOD) à proximité du réservoir d'huile ou des lignes. À cet égard, le représentant de GE a répondu qu'une erreur d'entretien entraînant une perte totale d'huile s'était produite.

Au cours du contre-interrogatoire, le commandant Hall a tenté d'obtenir l'accord du commandant Stokes quant au fait qu'une panne de moteur ne crée pas nécessairement un bas niveau d'huile ou vice versa, qu'elles n'influent pas l'une sur l'autre, qu'elles ne sont pas reliées. Le commandant Stokes a répondu qu'éventuellement l'une menait à l'autre et que, de plus, les fabricants de moteurs et de simulateurs programmaient les défauts reliés les uns aux autres. Quand on l'a interrogé sur les motifs pour lesquels un redémarrage créerait une situation plus dangereuse encore, il a répondu qu'à la limite il y aurait probablement un grippage et un incendie mais a admis que ce ne serait probablement pas dans l'immédiat.

En ce qui concerne la description des indices de panne de moteur du FCOM (D-5), le commandant Hall a demandé si le défaut de relever une perte de liquides hydrauliques comme indication d'anomalie liée à une panne de moteur avant de tenter de redémarrer entraînerait une évaluation non satisfaisante. Le commandant Stokes a répondu non.

LA LOI

L'article 7.1(1) de la Loi sur l'aéronautique prévoit que :

7.1 (1) Lorsque le ministre décide [...] soit de suspendre ou d'annuler un document [d'aviation canadien] parce que le titulaire du document est inapte ou que le titulaire ou l'aéronef, l'aéroport ou autre installation que vise le document ne répond plus aux conditions de délivrance ou de maintien en état de validité du document [...] il expédie un avis de la mesure par signification à personne ou par courrier recommandé à la dernière adresse connue du titulaire ou du propriétaire, exploitant ou utilisateur en cause.

OBSERVATIONS

Pour le ministre

M. Pratt a signalé que les deux pilotes ont fait défaut de remarquer le manque d'huile avant de tenter de rallumer le moteur affecté. Il m'a rappelé que le commandant vérificateur avait témoigné que rallumer un moteur endommagé dont le défaut est signalé par l'absence d'huile pouvait entraîner une situation plus dangereuse encore. Il a soutenu que ces faits incontestés avaient mené à une évaluation insatisfaisante du vol. Pour ces motifs, il m'a demandé avec instance de maintenir la décision du ministre.

Pour le requérant

Le commandant Hall a plaidé sur plusieurs aspects. Il a affirmé que selon l'ingénieur de GE, une panne de moteur serait accompagnée d'une augmentation des vibrations du moteur, pourtant ils n'avaient pas expérimenté de telles vibrations. Il maintient qu'au cours du test, il a droit à toutes les indications normalement disponibles pour lui permettre d'évaluer la situation correctement.

L'extinction du moteur et le niveau d'huile à zéro subséquent constituaient deux défauts distincts et il n'était pas opportun de présenter des pannes distinctes dans le scénario d'examen.

Il a soutenu que même s'il n'était pas recommandé de rallumer un moteur sans huile, il n'était pas interdit de le faire. De même, comme il n'y avait aucune indication de pression d'huile anormale, il ne voyait pas comment la situation pouvait devenir plus dangereuse.

Le commandant Hall maintient qu'une anomalie fait partie des critères d'évaluation insatisfaisante. Il a obtenu du commandant Stokes une admission du fait que si l'équipage n'avait pas vérifié les pertes de liquides hydrauliques, ce qui constitue une des indications d'anomalie pouvant être liée aux pannes de moteur et prévue au FCOM, ce défaut de faire n'aurait pas entraîné une évaluation insatisfaisante. Mais le défaut de vérifier le niveau d'huile qui ne figure pas dans la liste des indications anormales liées aux pannes de moteur dans le FCOM peut et a effectivement donné lieu à une évaluation insatisfaisante.

Il a fait ressortir qu'il n'y pas d'instruction sur cette question particulière, ni dans le FCOM, ni dans le SOP. Le premier officier Voce a repris ce point dans ses observations. Il a maintenu qu'il n'y avait rien dans les publications mises à sa disposition qui porte sur la question. Il a de plus prétendu que considérer leurs gestes comme insatisfaisants irait à l'encontre de la philosophie d'Airbus. On pouvait voir un bas niveau d'huile signalé à l'attention de l'équipage par un clignotement de l'indicateur vert sur le ECAM, ce qui indiquait une situation sans danger mais nécessitant une surveillance.

Il s'est objecté au témoignage du commandant Stoke selon lequel ce scénario en particulier avait été vu en formation et a affirmé qu'il ne l'avait pas été. Selon lui, les incidents constituaient réellement deux échecs distincts et de plus amples indications étaient nécessaires pour les repérer de façon appropriée.

DISCUSSION

Nous devons trancher la question de savoir si les gestes posés par l'équipage le 20 avril 1999, alors qu'on tentait de rallumer un moteur endommagé, étaient en dessous des normes requises pour obtenir une note satisfaisante.

Que le vol se soit très bien déroulé jusqu'à la tentative de redémarrer le moteur, n'est pas contesté par les parties. L'équipage ne conteste pas son défaut de remarquer le manque d'huile avant de tenter de rallumer le moteur mais le litige porte plutôt sur le fait qu'une tentative de redémarrer dans la configuration en place puisse être évaluée comme insatisfaisante.

Le commandant Hall a soutenu qu'il y aurait eu d'autres indications dans le cas d'une panne de moteur avec une perte d'huile, soit des variations de pression d'huile et de température et une augmentation des vibrations du moteur. La preuve à l'appui provient des questions et réponses tirées d'un échange entre le commandant Hall et un représentant du fabricant du moteur (GE). D'autres preuves concernant l'interaction entre le système d'huile et le moteur proviennent de la même source. Comme on l'a déjà mentionné, cette preuve, bien qu'elle soit admissible, constitue du ouï-dire. Nous ne connaissons pas les hypothèses posées pour en arriver aux conclusions. M. Pratt n'a pas pu contre-interroger le représentant pour vérifier la validité des hypothèses ou les conclusions tirées.

Les question et réponse n° 2 de cette preuve illustrent mieux le problème (pièce D-3) :

Question

2. Est-ce qu'une baisse du niveau d'huile de plein à zéro s'est déjà produite en une très courte période de temps, c.-à-d. en moins de 10 secondes, à la suite d'une panne de moteur du CFM56? Si non, est-il théoriquement possible que cela se produise et quel type d'anomalie pourrait causer ce type de problème?

Réponse

2. Il est théoriquement possible qu'une panne d'ailette de soufflante dans une certaine circonférence ou qu'un incident FOD puisse mettre hors de service le réservoir d'huile ou les conduites d'huile et entraîner une perte d'huile dans un délai de 10 secondes. À ma connaissance, un tel incident ne s'est jamais produit sur un CFM56 en service. D'ailleurs, il entraînerait de fortes vibrations en raison d'un déséquilibre de la soufflante du rotor. Il s'est déjà produit une perte totale d'huile (en raison d'une erreur d'entretien) des moteurs du CFM dans une période de temps relativement courte (d'environ 10 à 30 minutes).

La question présuppose que le niveau d'huile descend à zéro dans une courte période de temps à la suite d'une panne de moteur. Qu'en est-il si la situation contraire se produit ? Compte tenu de la réponse, on pourrait demander en contre-interrogatoire :

« Est-ce qu'une perte totale d'huile qui se produit en raison d'une erreur d'entretien peut entraîner des dommages au moteur? »

Voilà qui démontre la faiblesse de la preuve par ouï-dire étant donné que la preuve répond uniquement à une seule situation hypothétique. La réponse peut être fort différente lorsqu'on pose une autre question hypothétique. Par conséquent, il n'existe aucune preuve définitive que les dommages particuliers de ce scénario soient nécessairement accompagnés d'indications telles que des vibrations. Selon l'information à ma disposition, soit le témoignage du commandant Stoke en contre-interrogatoire, le fabricant du moteur et celui du simulateur collaborent à la production du simulateur. La preuve de GE vient corroborer cette question à la réponse n° 1 dans laquelle on déclare en partie : « La logique du calculateur du système d'alarme de pilotage est la prérogative du fabricant de l'aéronef. »

Pour des raisons qui ne m'ont pas été présentées en preuve, il semble que le simulateur n'ait pas été programmé pour donner des indices additionnels dans ce type de panne.

L'équipage a aussi soutenu qu'il n'existait pas d'interdiction de rallumer un moteur dont le niveau d'huile est à zéro. Les question et réponse n° 5 à GE appuyaient cela, la réponse indiquait qu'un moteur peut démarrer avec un niveau d'huile à zéro et qu'un moteur avait fonctionné pendant presque une heure avec un niveau d'huile et une pression à zéro. Cet argument passe totalement à côté de la question. La question en litige portait sur le redémarrage d'un moteur endommagé, et dans ce cas l'équipage n'a aucune connaissance du type de dommages ni de leur étendue. Le niveau d'huile à zéro indiquait uniquement l'existence de dommages.

Ceci étant dit, on doit s'interroger sur la sagesse de rallumer un moteur dont le niveau d'huile est à zéro; à tout événement, étant donné qu'un manque d'huile produit une perte de pression d'huile qui amènerait l'équipage à fermer le moteur de nouveau (D-4, n° 3).

Le premier officier Voce a fait ressortir que la matière du FCOM (D-5) ne traitait pas directement du manque d'huile à titre d'indice de dommages au moteur. En effet, à 3.02.70, on indique :

Des dommages au moteur peuvent être accompagnés :

[...]

– d'indications d'anomalies comme des pertes de fluides hydrauliques, aucune indication N2.

L'utilisation des expressions « peuvent être accompagnés » et de « comme » démontre que la liste ne prétend pas être exhaustive mais fournit simplement des possibilités.

La preuve du commandant Stokes relatait que le niveau d'huile à zéro et les dommages constituaient un sujet de formation et faisaient l'objet de questions et de réponses, le jour avant la formation.

Le commandant Hall et le premier officier Voce ont prétendu ne pas avoir reçu cette formation. Le commandant Stokes a affirmé qu'on avait remis le scénario à plusieurs autres équipages et qu'aucun d'entre eux n'avait tenté de rallumer le moteur. Étant donné qu'il n'existe pas d'information sur ce problème particulier dans le FCOM ou dans d'autres publications, la formation ou les périodes de questions et réponses ont sans doute servi à sensibiliser les autres équipages. L'équipage prétend que les autres qui ont subi leur CCP, avaient eu vent de leur difficulté et avaient été capables de réagir correctement au scénario. Comme la preuve démontre qu'aucun des autres équipages n'a été la proie de cette erreur, selon moi, il est plus vraisemblable qu'on ait effectivement donné la formation et que les autres équipages ne l'ont pas appris de vive voix. De plus, la preuve indique qu'on a utilisé le scénario à compter du 1er avril. Comme ce CCP a eu lieu le 20 avril, d'autres CCP avaient eu lieu avant celui-ci.

Je n'attaque pas l'honnêteté de ces messieurs en déclarant qu'ils n'ont pas reçu la formation. Il semble que pour des raisons que nous ignorons ou par méprise, le scénario en question ne leur a pas été enseigné.

Selon la preuve du commandant Stokes une évaluation insatisfaisante était appropriée puisqu'on a fait une tentative pour rallumer un moteur endommagé. Sur ce point, il avait consulté un inspecteur de Transports Canada, M. Geoff Scott. Le commandant Hall et le premier officier Voce ont admis qu'ils étaient sur le point de rallumer le moteur. Ce faisant, ils se situaient en dessous des normes acceptées auxquelles on s'attend d'eux dans ces circonstances particulières. En conséquence, je dois maintenir la décision du ministre.

Toutefois, l'équipage a fait ressortir correctement que le FCOM et d'autres documents disponibles pour les pilotes ne mentionnent pas le point précis en question. Le commandant Stokes a admis que l'équipage devrait recevoir toutes les indications disponibles pour être en mesure d'évaluer une anomalie correctement. Il semble qu'il y ait une lacune aussi bien dans les publications que dans les systèmes de programmation concernant ce scénario particulier. Étant donné cela, je comprends pleinement leur demande de rescinder leur évaluation insatisfaisante.

Je remercie les parties de leur présentation compétente et professionnelle de ces affaires.

DÉCISION

Je confirme la décision du ministre de juger insatisfaisant le CCP du 20 avril 1999

  • en ce qui concerne Roger C. Hall
  • en ce qui concerne Joseph Voce

Allister Ogilvie
Vice-président
Tribunal de l'aviation civile