Décisions

Dossier no O-3132-60 (TATC)
Dossier no 5802-162686 (MdT)

TRIBUNAL D'APPEL DES TRANSPORTS DU CANADA

ENTRE :

Dana Glen Randall Grant, requérant(e)

- et -

Ministre des Transports, intimé(e)

LÉGISLATION:
Loi sur l'aéronautique, L. R., ch. A-2, par. 7.1(1)
Manuel du pilote vérificateur agréé, art. 6.3.3, 10.3, 10.3.2, 10.27.5

Pilot aux commandes, Moniteur électronique centralisé de bord (ECAM), décollages interrompus, contrôle de la compétence du pilote (CCP), Pilote vérificateur agrée (PVA)


Décision à la suite d'une révision
Hebb C. Russell


Décision : le 13 février 2006

TRADUCTION

Je suis en désaccord avec la décision du ministre d'imposer un échec au contrôle de la compétence du pilote du requérant. Je renvoie donc l'affaire au ministre pour réexamen.

Une audience en révision relative à cette affaire a été tenue le 29 septembre 2005 à 10 h, à l'hôtel Sheraton Gateway de Mississauga (Ontario).

HISTORIQUE

Le commandant Dana Glen Randall Grant est un pilote d'Airbus EA-320 pour le compte de Skyservice, où il a occupé diverses fonctions au cours des 30 dernières années, notamment à titre de pilote vérificateur de la compagnie, de copilote en chef et de commandant de formation. Auparavant, il avait occupé le poste d'inspecteur de l'aviation civile pendant sept ans.

Le 26 mars 2005, le commandant Grant et le premier officier Michael Parr ont subi un contrôle de la compétence du pilote (CCP) sur un simulateur de vol EA-320, au Centre de formation de vol aéronautique d'Air Canada, à Mississauga (Ontario).

Pendant que le commandant Christopher Ludwig, pilote vérificateur agréé (PVA), administrait le CCP au commandant Grant, l'inspecteur Douglas Matthews de Transports Canada faisait subir au commandant Ludwig un contrôle à titre de pilote vérificateur agréé.

Le CCP est divisé en deux parties par une courte pause de 15 minutes. La première partie s'est bien déroulée. Le commandant Grant était pilote aux commandes (PF) et le premier officier Parr était le pilote qui n'était pas aux commandes (PNF).

Après la pause, le premier officier Parr assumait les fonctions de PF, alors que le commandant Grant exerçait celles de PNF. Le premier élément du CCP scénarisé était un incendie moteur au décollage. Il a donc fallu que le commandant Grant prenne le contrôle de l'aéronef; il devait interrompre le décollage, arrêter l'aéronef complètement sur la piste et demander au premier officier Parr d'exécuter les manœuvres du moniteur électronique centralisé de bord (ECAM). Il s'agit essentiellement d'une liste de mesures générées par ordinateur qui doivent être effectuées pour combattre un incendie moteur.

C'est pendant cette étape que le commandant Grant a demandé au premier officier Parr d'« arrêter » les manœuvres de l'ECAM et de procéder à la liste de vérification pour évacuer les passagers. C'est ce que le commandant Grant a fait. Le commandant Ludwig a donc interrompu le CCP.

Une fois le CCP terminé, le commandant Grant a reçu une note d'échec et le CCP du premier officier Parr a été jugé « incomplet ».

Le commandant Grant considère qu'il n'a rien fait pour subir un échec du CCP. Par conséquent, il interjette appel de l'échec.

PREUVE

Le représentant du ministre, l'agent de présentation de cas, Fred Pratt, a appelé ses témoins, soit le commandant Ludwig et l'inspecteur Matthews de Transports Canada.

Le commandant Grant a témoigné et a appelé le premier officier Parr comme témoin.

Le commandant Ludwig a témoigné que, depuis mars 2003 jusqu'à la date de cette audience, il avait été pilote vérificateur agréé pour le compte de Skyservice, à bord des aéronefs Airbus 319 et 320. Durant les quatre années antérieures, il avait également été pilote vérificateur agréé pour le compte de Canada 3000.

Le commandant Ludwig a déclaré que pendant la première partie du CCP, alors que le commandant Grant était PF et que le premier officier Parr était PNF, il n'a relevé aucun problème ni erreur de la part de l'un ou l'autre des pilotes. C'est uniquement après la pause, au moment du premier exercice que le problème s'est produit. Un incendie moteur préprogrammé donnait lieu à un décollage interrompu et à une évacuation des passagers.

Le commandant Ludwig a décrit la façon dont le CCP a été administré selon un des deux scénarios utilisés par le PVA de Skyservice pour évaluer la compétence des pilotes. Ces scénarios approuvés par Transports Canada guident le PVA dans la séquence des événements qui doivent être programmés dans le simulateur afin de respecter les exigences d'évaluation du renouvellement d'un CCP conformément au Règlement.

Le commandant Ludwig a décrit de quelle façon il avait chargé l'icône indicateur d'erreur du simulateur pour occasionner un incendie moteur qu'on pouvait éteindre en pulvérisant le contenu d'une bouteille de produit d'extinction à incendie. Cet incendie scénarisé visait à effectuer un décollage interrompu et à faire prendre conscience à l'équipe qu'il n'y avait pas d'incendie au moment où le voyant lumineux de l'incendie s'était éteint. Le vol s'est poursuivi et on est passé au prochain exercice.

L'inspecteur Matthews a déclaré que le scénario présentait un décollage interrompu par un incendie moteur et il croyait se rappeler que l'incendie était situé au moteur no 2 et qu'il devait être éteint par la pulvérisation d'un produit d'extinction, alors qu'il était programmé à un nœud[1], soit environ 50 nœuds sous V1[2].

Le premier officier, qui était alors PF, a effectué le décollage selon les procédures d'utilisation normalisées (SOP). Lorsque le voyant lumineux de l'incendie moteur s'était allumé, le commandant avait commandé un « ARRÊT ». Il avait pris le contrôle de l'aéronef pour l'arrêter complètement sur la piste. Les moteurs avaient été placés au ralenti poussée normale. Le frein de stationnement avait été embrayé. Le premier officier Parr avait exécuté toutes les manœuvres du moteur électronique centralisé de bord (ECAM) dont il était responsable à l'égard de cette procédure. Il avait effectivement déclaré : « Mayday, Mayday, Mayday ».

L'inspecteur Matthews a de plus déclaré que le premier officier avait effectué les manœuvres de l'ECAM jusqu'à ce qu'il reçoive l'ordre de fermer le deuxième moteur. C'est à ce moment-là que le commandant Grant avait demandé qu'on utilise la liste de vérification pour évacuer les passagers, ce qui exige que le premier officier lise la commande et la réponse. Au moyen de la liste de vérification, les officiers ont fait évacuer les passagers.

L'inspecteur Matthews a par la suite précisé qu'il avait remarqué que le commandant Grant n'avait appelé personne, qu'il n'avait pas regardé à l'extérieur et qu'il n'avait fait aucune autre évaluation de la situation. Il s'était simplement fié au voyant lumineux de l'incendie.

Selon le commandant Ludwig, le premier officier avait effectivement exécuté l'ensemble des manœuvres de l'ECAM comme il devait le faire et d'une manière assez rapide. Il a de plus signalé que le premier officier n'avait pas informé le commandant Grant, selon la politique publiée de Skyservice, que l'incendie était toujours allumé.

Le commandant Ludwig a expliqué qu'après avoir exécuté les premières manœuvres du décollage interrompu, le commandant Grant avait constaté que le voyant lumineux était toujours allumé. Il était indiqué que les deux extincteurs à incendie du moteur no 2 étaient « vides » et que le moteur était toujours en feu. Le commandant Grant a alors demandé au premier officier Parr de procéder à la liste de vérification pour évacuer les passagers.

Le commandant Ludwig a précisé que c'est au cours des premières manœuvres, selon la liste de vérification d'urgence, que le voyant du manche s'était éteint conformément à sa programmation.

Le commandant Grant a reconnu que le voyant lumineux s'était éteint juste avant de transmettre les consignes d'évacuation aux passagers.

Le commandant Ludwig a déclaré qu'il avait arrêté le CCP à ce moment-là. Il s'était aperçu que le voyant de l'incendie moteur était éteint, ce qui indiquait à l'équipage qu'il n'y avait plus d'incendie au moteur no 2. Il n'était donc plus nécessaire d'évacuer les passagers, mais le commandant Grant a continué de le faire.

Le commandant Ludwig a précisé qu'il avait demandé au commandant Grant s'il savait qu'il procédait à l'évacuation des passagers sans raison apparente. Le commandant Grant a répondu que sa décision était prise et qu'il allait poursuivre l'évacuation.

Le commandant Ludwig a mentionné que si le commandant Grant avait reconnu que l'incendie était éteint et s'il avait interrompu les étapes de la liste avant l'évacuation, il aurait continué le vol de vérification et n'aurait pas subi un échec.

Le premier officier Parr a précisé que lorsque le commandant Ludwig avait déclaré qu'il interrompait le vol, le commandant Grant et lui-même étaient restés stupéfaits pendant quelques minutes. Le commandant Grant avait alors affirmé qu'en 30 ans, il n'avait jamais échoué un vol, ce à quoi l'inspecteur Matthews avait déclaré qu'il ne serait sans doute pas la dernière personne à subir un échec en vol.

Le premier officier a témoigné qu'il avait fait remarquer au commandant Ludwig que le voyant lumineux était allumé au moment où il avait commencé la vérification de la liste. Le commandant Ludwig avait déclaré : [traduction] « Oui, il l'était ». Il avait ajouté quelques mots qui signifiaient qu'il s'y en était attendu.

Avant que les pilotes Grant et Parr se joignent au commandant Ludwig dans la salle d'exposé après vol, l'inspecteur Matthews lui avait demandé s'il avait l'intention de faire subir un échec aux deux pilotes ou uniquement au commandant. Pendant que le commandant Ludwig réfléchissait à la réponse qu'il allait donner, l'inspecteur Matthews avait alors demandé si le premier officier Parr avait commis une erreur qui lui vaudrait un échec.

Le commandant Ludwig avait expliqué que le premier officier Parr n'avait commis aucune erreur, bien qu'il ait jugé trop spontanée la réaction de celui-ci. Il ne pouvait pas justifier un échec de son CCP parce qu'il n'avait effectué que la moitié d'un vol.

Lorsque le commandant Grant et le premier officier Parr s'étaient présentés à l'exposé après vol, le commandant Ludwig avait déclaré que le vol du commandant Grant avait été évalué comme un échec et que le vol du premier officier était jugé incomplet.

Le commandant Ludwig avait avisé le commandant Grant qu'il aurait dû évaluer la situation avant de prendre une décision concernant l'évacuation et qu'il aurait dû avoir recours à d'autres sources, notamment le contrôle de la circulation aérienne (ATC), le personnel affecté aux urgences et aux incendies et la vérification visuelle du moteur par les pilotes ou l'équipage de cabine. Selon le commandant Ludwig, le commandant Grant n'avait pas considéré et évalué les sources externes. Il avait eu l'impression que le commandant Grant avait regardé directement le voyant lumineux de l'incendie et qu'il avait malgré tout poursuivi l'évacuation des passagers.

L'inspecteur Matthews a déclaré que pendant l'exposé après vol, après les commentaires du commandant Ludwig sur l'accessibilité aux renseignements extérieurs et l'obligation de les consulter, le commandant Grant avait reconnu qu'il n'avait pas effectué les étapes qu'on attendait de lui, notamment évaluer l'extérieur de l'aéronef grâce à l'ATC ou par tout autre moyen avant de procéder à l'évacuation.

Le commandant Ludwig a confirmé que pendant l'exposé après vol, il avait informé le commandant Grant de son droit d'interjeter appel de la décision devant le Tribunal, tel qu'énoncé dans la Publication d'information aéronautique.

Le commandant Ludwig a précisé qu'il avait rempli tous les documents administratifs et le rapport du test en vol (formulaire 0249). L'inspecteur Matthews avait en même temps délivré un avis de suspension pour faire suite au CCP A320 du commandant Grant.

Le commandant Grant a déclaré que pendant la conversation à la suite de l'échec, l'inspecteur Matthews avait mentionné que d'autres lignes aériennes avaient une procédure formelle en place pour l'évaluation finale juste avant que l'ordre d'évacuation ne soit donné, mais que Skyservice n'en avait pas.

Le commandant Ludwig a déclaré que l'exposé après vol avait été complété et que le vol avait été remis à une date ultérieure. Il a fait remarquer qu'il n'y avait aucun entraînement particulier à donner, puisqu'il s'agissait simplement de rappeler au commandant Grant qu'une évaluation plus rigoureuse s'imposait avant l'évacuation d'un aéronef.

La pièce M-1, le rapport du test en vol de Transports Canada (formulaire 0249), a été présentée. On a fait remarquer la note suivante qui figurait au point no 7, concernant le décollage interrompu :

COMMENTAIRES – ÉVALUATION GÉNÉRALE

[TRADUCTION]

7. Perte de perception globale de la situation d'où une évaluation insuffisante de l'état de l'aéronef. L'évacuation a été initiée sans raison valable.

La pièce M-2 a été présentée par Transports Canada. Il s'agit d'une copie de la page 21 - Skyservice A319/A320 REV 3, concernant l'évacuation d'urgence et datée du 15 mars 2004. Le début de ce document se lit comme suit :

[traduction]

ÉVACUATION D'URGENCE

  • Une communication appropriée, claire et concise, de même qu'une perception globale de la situation sont vitales entre :
    • l'équipage du poste de pilotage
    • l'équipage de la cabine
    • l'ATC

[..]

Le commandant Ludwig a déclaré que cette révision provenait d'une série d'exposés de la compagnie sur la formation. Ils avaient été distribués aux deux pilotes avant la formation et le CCP sur le simulateur. À son avis, cette révision visait à informer les pilotes qu'avant une évacuation, il fallait faire une évaluation pour s'assurer que le bien-être des passagers et de l'équipage était à risque et que la situation pouvait être dangereuse.

ARGUMENTS

L'agent de présentation de cas pour le ministre a présenté plusieurs arguments pour appuyer la décision d'imposer un échec au CCP du commandant Grant. Le premier argument concernait l'admission sous serment que le commandant Grant avait négligé d'analyser la situation avant d'abandonner l'aéronef, ce qui venait justifier l'évaluation du ministre, soit une évaluation inférieure à la note standard (1) ou un échec. Un deuxième argument était que le commandant Ludwig était la seule personne qui pouvait décider si le CCP du commandant Grant était un succès ou un échec. Un troisième argument portait sur les directives du Manuel du pilote vérificateur agréé (manuel du PVA) que le commandant Ludwig avait suivies pour évaluer les manœuvres du commandant Grant.

Le commandant Grant plaide qu'il n'a rien fait pour mériter une évaluation (1) ou un échec relativement à la procédure du décollage interrompu. Il n'a pas échoué son CCP et demande que toute référence à un échec soit retirée de l'ensemble des dossiers de Transports Canada et de Skyservice.

Le commandant Grant a plaidé les points suivants concernant l'inobservation des manuels ou des politiques approuvées de Transports Canada :

(1) Au moment du CCP, il n'y avait aucun manuel officiel ou directives approuvées par Skyservice ou Transports Canada pour aider à prendre une décision appropriée, à savoir s'il fallait procéder à une évacuation ou non.

(2) Le manuel du PVA prévoit que le ministre est censé mettre le candidat au CCP à l'aise pendant le vol de vérification. Cette directive n'a pas été suivie par l'inspecteur Matthews lorsqu'il a déclaré [traduction] « Vous ne serez pas la dernière personne à subir un échec du CCP » et plus tard, lorsqu'il a précisé que d'autres lignes aériennes avaient des manuels approuvés contenant des directives précises, ce qui n'était pas le cas de Skyservice.

(3) Le ministre doit s'assurer que l'évaluation du PVA est équitable et conforme aux SOP courantes de la compagnie.

(4) Le PVA, le commandant Ludwig, n'avait pas fourni l'aide appropriée. Dès qu'un « Mayday » ou une urgence sont déclarées pendant le CCP, le PVA est responsable de l'ATC, du service d'incendie et du système d'intercommunication.

(5) Les rapports n'ont pas tous été remplis ou expliqués correctement, selon le manuel du PVA :

  • l'avis de suspension et le processus d'appel n'ont pas été entièrement expliqués;
  • l'avis de suspension ne cerne pas correctement l'échec;
  • l'avis de suspension ne comprend pas les observations appropriées;
  • le formulaire 0249 ne décrit pas correctement l'échec;
  • le formulaire 0249 n'a pas été expliqué correctement.

LOI

Le paragraphe 7.1(1) de la Loi sur l'aéronautique se lit comme suit :

7.1 (1) Le ministre, s'il décide de suspendre, d'annuler ou de ne pas renouveler un document d'aviation canadien pour l'un des motifs ci-après, expédie un avis par signification à personne ou par courrier recommandé ou certifié à la dernière adresse connue du titulaire du document ou du propriétaire, de l'exploitant ou de l'utilisateur de l'aéronef, de l'aéroport ou autre installation que vise le document :

a) le titulaire du document est inapte;

b) le titulaire ou l'aéronef, l'aéroport ou autre installation ne répond plus aux conditions de délivrance ou de maintien en état de validité du document;

c) le ministre estime que l'intérêt public, notamment en raison des antécédents aériens du titulaire ou de tel de ses dirigeants — au sens du règlement pris en vertu de l'alinéa 6.71(3)a) -, le requiert.

DISCUSSION

Il est reconnu qu'il incombe au ministre d'établir, selon la prépondérance de la preuve, que l'évaluation inférieure à la note standard (1) qui a été attribuée au commandant Grant était justifiée dans les circonstances.

D'abord, l'intimé a plaidé que le commandant Grant avait déclaré sous serment qu'il avait négligé d'analyser la situation avant d'ordonner l'abandon de l'aéronef. Il avait donc admis son erreur, ce qui justifiait que le ministre attribuait un échec ou la note (1) au CCP du commandant Grant.

Même si le commandant Grant peut convenir qu'il aurait été approprié d'évaluer la situation une dernière fois avant l'évacuation, il ne pensait pas subir un échec pour ne pas l'avoir fait. Les SOP ne lui avaient pas indiqué expressément de le faire. Le commandant Grant a fait cette déclaration alors qu'il motivait son point de vue sur la raison pour laquelle le CCP aurait dû être noté (2) et non pas (1) sur l'échelle de notation numérique. En conséquence, je ne suis pas d'accord avec le point de vue de l'intimé, selon lequel sa déclaration devrait être interprétée comme l'indication d'une erreur de la part du commandant Grant.

L'inspecteur Matthews a déclaré qu'il se rappelait que pendant l'exposé après vol, le commandant Grant avait reconnu qu'il n'avait pas effectué les étapes qu'on attendait de lui, notamment évaluer l'extérieur de l'aéronef grâce à l'ATC ou par tout autre moyen avant de procéder à l'évacuation. Lorsqu'on a demandé à l'inspecteur Matthews de décrire de quelle façon le commandant Grant avait reconnu qu'une évaluation plus rigoureuse était nécessaire, il a répondu qu'il pouvait le démontrer par la réponse et le langage corporel du commandant Grant. Je considère que cette réponse n'est pas très concluante et donne à penser qu'il s'agit peut-être de l'interprétation personnelle que l'inspecteur Matthews a fait de la réponse du commandant Grant.

De plus, je suis d'avis que si le commandant Grant avait effectivement reconnu, pendant l'exposé après vol, qu'il n'avait pas effectué les étapes qu'on attendait de lui, notamment évaluer l'extérieur de l'aéronef grâce à l'ATC ou par tout autre moyen avant de procéder à l'évacuation, il n'avait qu'acquiescé aux points de vue du commandant Ludwig et de l'inspecteur Matthews.

À mon avis, le commandant Grant était sans doute surtout dans un état de grande anticipation ou d'inquiétude à cette étape de la procédure, soit peu après avoir été informé de son échec sur le simulateur. S'il avait été prévenu que sa déclaration ou son acquiescement serait interprété comme un aveu de culpabilité, il n'aurait sans doute fait aucune déclaration ni acquiescement.

En ce qui concerne la question en litige liée au PVA, étant donné que le commandant Ludwig était la seule personne dans le simulateur à ce moment-là, et qu'il avait comme tâche de donner une note de passage ou d'échec au CCP du commandant Grant, je me rapporte au passage suivant du manuel du PVA :

6.3.3 Aux termes de la partie en vol du contrôle du PVA [...] [l]orsque l'évaluation du PVA ne correspond pas à celle de l'inspecteur de TC, c'est cette dernière qui prévaut et qui sera retenue pour le compte rendu de vol.

Je suis donc en désaccord avec l'intimé, étant donné que la section 6.3.3 du manuel du PVA prévoit que l'inspecteur de Transports Canada est l'autorité qui prévaut des deux personnes autorisées à noter la surveillance du CCP. Donc, tant l'inspecteur que le PVA ont droit de regard sur l'évaluation.

La troisième question soulevée par l'intimé concerne l'évaluation inférieure à la note standard (1), autrement dit, un échec.

Le Manuel du PVA stipule ce qui suit :

10.3 Description de l'échelle de notation numérique de (1) à (4)

10.3.1 Pour l'application de l'échelle à 4 échelons, accorder la note qui décrit le mieux le ou les éléments les plus faibles de l'exécution du candidat. Les remarques à l'appui des notes 1 ou 2 accordées doivent établir un lien avec une question liée à la sécurité, avec une norme de compétence, ou avec une technique ou procédure approuvée.

[...]

10.3.4 Note standard de base (2)

[...]

(b) Une séquence doit être notée Note standard de base (2) lorsque :

[...]

(vi) La sécurité du vol n'est pas compromise mais les risques ne sont pas très bien atténués.

10.3.5 Évaluation inférieure à la note standard (1)

[...]

(b) Une séquence doit être notée Inférieur à la note standard (1) lorsque :

[...]

(vi) La sécurité du vol est compromise car les risques sont inacceptables.

La plupart des sections de ce chapitre comprennent une liste d'erreurs courantes qui peuvent influencer la notation d'une séquence. En cas d'erreur, les PVA doivent utiliser les termes relatifs à l'erreur courante appropriée. L'intimé plaide qu'il a échoué en raison d'une évaluation inappropriée et d'une perte de perception globale de la situation, alors qu'il ne s'était pas aperçu que le voyant d'incendie du moteur no 2 était éteint.

L'agent de présentation de cas, M. Pratt, a plaidé que le commandant Grant n'avait pas analysé la situation avant d'ordonner l'abandon de l'aéronef, comme le stipule le manuel du PVA. Ce qui suit est une liste des erreurs particulières commises par le commandant Grant :

10.15.5 Voici quelques fautes courantes qui peuvent avoir une incidence sur l'évaluation de la séquence :

[...]

(h) mettre en danger la sécurité des passagers et de l'équipage et (ou) du personnel de secours en ne traitant pas adéquatement l'urgence.

Et

10.27.5 Voici quelques fautes courantes qui peuvent avoir une incidence sur l'évaluation de la séquence :

[...]

(b) ne pas bien connaître les procédures pour composer avec une urgence, ou ne pas prendre les actions vitales dans un laps de temps acceptable;

(c) perdre conscience de la situation pendant le passage en revue de la liste de vérifications ou l'exécution des procédures;

[...]

(e) utiliser des listes de vérifications ou des procédures ne respectant pas l'AFM et le manuel des SOP...

Le ministre prétend qu'au moment où le premier officier a effectué les manœuvres de l'ECAM, le commandant devait évaluer l'urgence au moyen d'autres sources d'information, notamment l'ATC, le personnel affecté aux urgences et aux incendies et la vérification visuelle du moteur par les pilotes ou l'équipage de la cabine

Le commandant Ludwig a déclaré que la pièce M-2 visait à informer les pilotes qu'avant une évacuation, il fallait faire une évaluation pour s'assurer que le bien-être des passagers et de l'équipage était à risque et que la situation pouvait être dangereuse. La première ligne se lit comme suit : [traduction] « Une communication appropriée, claire et concise, de même qu'une perception globale de la situation sont vitales entre – l'équipage du poste de pilotage – l'équipage de la cabine – l'ATC ».

Selon moi, la pièce M-2 est un avis de clarification publié à l'intention des pilotes de Skyservice. Il met l'accent sur le fait qu'au moment d'une « évacuation d'urgence », les communications entre l'équipage du poste de pilotage, l'équipage de la cabine et l'ATC doivent être « appropriées, claires et concises ». Je ne réussis pas à trouver dans cet avis des références ou des directives qui encouragent les pilotes à chercher des sources additionnelles d'information pour clarifier la question de l'évacuation de l'aéronef.

Le commandant Ludwig a expliqué que la pièce D-3, la modification no 7 au manuel d'exploitation de Skyservice, incite les pilotes à chercher des sources d'information externes pour mieux comprendre la situation. Ce document stipule ce qui suit : [traduction] « Avant d'annoncer une évacuation, il faut consulter une ressource externe, notamment un ATC, un service de sauvetage et d'incendie ou un CSM afin de vérifier l'état de l'aéronef ».

Étant donné que la pièce D-3 faisait partie d'une série de documents que le commandant Ludwig avait déjà présentés à Transports Canada relativement à cette cause, je l'ai acceptée comme preuve. Toutefois, le commandant Ludwig a précisé que la date figurant au bas de la page de ce document, soit le 1er février 2005, était celle à laquelle Skyservice avait présenté cette modification à Transports Canada. Il ne s'agit pas de la date de la révision de la procédure. Par conséquent, lorsque le commandant Grant a effectué son CCP, la modification n'était pas encore en vigueur. J'ai donc conclu que ce document n'était pas directement lié à l'échec de son CCP. Ce document démontre cependant qu'une modification était imminente afin d'inciter les pilotes à chercher des sources d'information externes concernant les décisions relatives à l'évacuation.

Trois des témoins, soit le commandant Grant, le premier officier Parr et le PVA, le commandant Ludwig, ont convenu qu'à la fin de l'exercice d'évacuation en cas d'incendie de l'ECAM, le voyant d'incendie du moteur no 2 était resté allumé.

Afin de déterminer le temps nécessaire pour décider si l'incendie moteur était éteint ou non avant d'évacuer les passagers, je considère que seule la pièce M-3, soit la liste de vérification des situations anormales et d'urgence, tirée du manuel d'exploitation de l'équipage de conduite de l'Airbus, donne des précisions à ce sujet [traduction] « Analysez attentivement la situation avant de procéder à l'évacuation des passagers. Toutefois, évitez de perdre un temps précieux ». Étant donné qu'il n'y a aucune référence quant au temps nécessaire, à part cet énoncé « évitez de perdre un temps précieux », je considère que le commandant Grant avait raison de ne pas perdre de temps quand il a annoncé d'interrompre l'ECAM et d'utiliser la liste d'évacuation d'urgence au sol.

Le commandant Ludwig a témoigné que le premier officier n'avait pas informé le commandant de l'état du voyant d'incendie, ce qui correspond au dernier élément sur sa liste de responsabilités à la pièce D-4. Il s'agit d'une note d'information de Skyservice concernant le décollage interrompu : [traduction] « Avisez le commandant si l'incendie est éteint ou si les voyants d'incendie sont toujours allumés ». Il n'y a aucune preuve sur la raison pour laquelle le premier officier Parr a négligé d'annoncer cet élément. Toutefois, je crois comprendre que le commandant peut annoncer en tout temps l'interruption des manœuvres de l'ECAM et l'utilisation de la liste de vérification de l'évacuation au sol, s'il considère que la situation est hors contrôle et qu'une évacuation est justifiée.

Pour les raisons susmentionnées, je suis d'avis que le commandant Grant pilotait selon les SOP de Skyservice qui étaient en vigueur au moment où il a effectué son CCP. Il était justifié de traiter l'incendie comme étant hors contrôle après avoir constaté que les produits d'extinction avaient été pulvérisés sur le moteur no 2 et que le voyant d'incendie était toujours allumé. Il a donc procédé à la liste de vérification d'urgence au sol. Donc, il était justifié de ne pas attendre que le premier officier Parr déclare qu'un incendie était en cours ou de chercher de l'information additionnelle de sources extérieures comme le prétend le ministre.

La première question concernant l'intimé est liée au fait que les candidats n'ont pas été mis à l'aise au cours du CCP, tel que le prévoit le manuel du PVA :

9.1.4 Une certaine tension et une certaine appréhension peuvent se manifester pendant les vérifications en vol, même chez les pilotes les plus expérimentés. Le PVA doit essayer de faire diminuer cette appréhension et de créer une atmosphère propice à une bonne démonstration des aptitudes du candidat.

Il ressort clairement du témoignage du commandant Grant que ses préoccupations et son anticipation avaient commencé bien avant le jour du CCP en question. Il avait eu plusieurs conversations avec les commandants Ludwig et Mark Hughes, concernant les normes de pilotage de Skyservice. Il leur avait fait part de ses préoccupations sur le fait qu'il devait effectuer le CCP en même temps que le PVA, le commandant Ludwig, subissait une vérification de compétence annuelle administrée par Transports Canada.

Le commandant Grant a plaidé que l'inspecteur Matthews avait fait des déclarations qui étaient de nature conflictuelle et qui ont contribué à l'atmosphère qui réglait dans le simulateur. La première déclaration a été faite dans le simulateur, à la fin du CCP, sur le fait que le commandant Grant ne serait pas la dernière personne à échouer un vol de contrôle. La seconde, qui a eu lieu pendant l'exposé après vol, mentionnait que d'autres lignes aériennes avaient des directives précises sur l'évacuation d'urgence dans leurs manuels approuvés, mais que Skyservice n'utilisait pas ces manuels.

Après avoir examiné la preuve présentée devant moi, je conclus que je n'ai entendu aucune déclaration litigieuse, de la part du commandant Ludwig ou de l'inspecteur Matthews, qui pourrait être considérée comme étant de nature conflictuelle, avant que le commandant Ludwig n'arrête ou ne mette fin au CCP. Ces commentaires ont tous été faits après l'administration du CCP. Ils ne pouvaient donc pas être liés au degré d'appréhension vécu par le commandant Grant avant ou pendant l'administration du CCP.

À mon avis, ces commentaires de l'inspecteur Matthews, même s'ils étaient bien intentionnés à ce moment-là, n'étaient pas appropriés dans les circonstances. Ils dénotent un certain degré de participation directe que je ne qualifierais pas de passive et en l'occurrence vont directement à l'encontre de la façon dont un inspecteur de Transports Canada devrait se conduire.

L'intimé a soulevé la question de l'évaluation qui n'était pas juste et conforme aux SOP énoncées dans le manuel de Skyservice et celui du pilote vérificateur agréé.

Comme je l'ai déjà déclaré, je suis d'avis que le commandant, qui pilotait selon les SOP de Skyservice, n'aurait pas dû être jugé fautif après avoir donné l'ordre de procéder à la liste de vérification d'urgence au sol sans chercher d'autre information de source extérieure. Il n'avait pas été formé pour le faire et ces étapes supplémentaires lui étaient inconnues au moment du CCP.

Le commandant Grant plaide que le PVA aurait dû avoir recours à l'information externe, notamment l'ATC, l'équipe d'incendie de l'aéroport ou le personnel du système d'intercommunication, mais qu'il ne l'a pas fait. Il prétend qu'au moment où le premier officier avait déclaré « Mayday », selon les procédures de décollage interrompu, tous ces services auraient fourni des renseignements pertinents sur la manière dont ils percevaient la situation.

À mon avis, lorsqu'un commandant déclare une urgence dans le cadre d'une procédure de décollage interrompu pendant qu'un incendie moteur est en cours, de nombreux événements se produisent en très peu de temps. Dans un simulateur, une charge de travail importante incombe au PVA. Il doit surveiller attentivement pour savoir ce que chaque pilote fait et écouter ce qu'il dit à l'ATC et à l'autre pilote. De plus, il doit prendre des notes sur le processus et le travail des radios du simulateur lorsqu'il tient les rôles de personnel de piste, d'ATC, de régulateur de vol et de responsable des agents de bord.

Ainsi, je comprends que le commandant Ludwig avait pu anticiper que cela se produirait. Dès que le commandant Grant avait remarqué le moteur no 2, que les produits d'extinction avaient été pulvérisés et que le voyant d'incendie était demeuré allumé, il pouvait vraisemblablement conclure que l'incendie était hors contrôle et demander la liste de vérification pour procéder à l'évacuation des passagers au sol. La défectuosité du simulateur décrite par le commandant Ludwig avait été programmée pour éteindre l'incendie dans la zone en 10 secondes, après la pulvérisation du premier produit d'extinction.

Le commandant Grant ne savait pas que le voyant s'éteindrait dans quelques secondes. Par ailleurs, le commandant Ludwig le savait et l'inspecteur Matthews a aussi déclaré qu'il le savait. Au cours de nombreux vols antérieurs, ils savaient qu'il s'agissait là d'une circonstance et d'un motif courants d'échec. Donc, lorsque le commandant Grant avait ordonné l'utilisation de la liste de vérification pour évacuer les passagers au sol et que le commandant Ludwig n'avait pas joué les rôles du personnel de piste, d'ATC, de régulateur de vol de personnel de maintenance et de responsable des agents de bord[4], il y avait de fortes chances que le commandant Grant ne remarque pas que le voyant était éteint et qu'il évacue les passagers.

Après avoir examiné la séquence des événements qui ont eu lieu pendant une courte période, je suis d'avis que le PVA, le commandant Ludwig, n'a pas joué son rôle pendant l'exercice du simulateur.

Interrogé sur la raison pour laquelle il avait procédé à l'évacuation des passagers, même lorsqu'il avait vu que le voyant incendie était éteint, le commandant Grant a répondu qu'il avait déjà pris sa décision de procéder à l'évacuation. Le commandant Grant a également déclaré qu'après avoir décidé de procéder à la liste de vérification pour évacuer les passagers au sol, il s'était concentré à terminer cette tâche correctement sans négliger un seul élément.

Je suis d'avis que le fait de terminer la vérification minutieuse d'une liste de vérification de l'ECAM, ou liste de vérification séquentielle, avant d'en commencer une autre, relève du professionnalisme en aéronautique. Il s'agit là d'une priorité de tout exercice ou session de simulateur et seule une urgence qui prévaut sur celle-ci doit avoir préséance.

À l'examen du rapport (pièce M-1), je constate que le commandant Ludwig a donné au commandant Grant la note 4 à l'égard de trois éléments de l'évaluation, notamment sa façon de remettre les gaz, sa façon de gérer la fumée de l'air climatisé et sa façon de traiter une anomalie dans la régulation automatique à pleine autorité redondante.

Une fois de plus, je fais référence au manuel du PVA :

10.3.2 Évaluation supérieure à la note standard (4)

[...]

(iv) Le comportement de l'équipage prouve qu'il a une conscience continue et très précise de la situation.

(v) La gestion du vol est excellente.

(vi) La sécurité du vol est assurée et les risques sont très bien atténués.

Je suis d'avis que pour recevoir trois évaluations de niveau 4 lors d'un CCP, le commandant Grant a fait preuve de talents et d'une compétence de pilote exceptionnels.

En ce qui concerne le fait que le requérant n'a été correctement informé concernant le processus d'appel, le commandant Ludwig a effectivement déclaré pendant l'exposé après vol qu'il pouvait interjeter appel auprès du Tribunal. Je suis d'avis que même si cette explication du processus d'appel ne contenait pas tous les éléments prévus, le commandant Grant a été informé qu'il pouvait avoir recours au processus de révision, ce qui ne devrait influencer aucunement la présente décision.

Le requérant a soulevé que la note « échec », donnée par le commandant Ludwig au point no 7 du formulaire 0249 était incorrecte. Le commandant Grant prétend qu'il s'agissait d'une erreur dans la façon de remplir la partie de la procédure d'urgence de décollage interrompu. Aucune erreur n'a été commise. C'est l'évacuation des passagers qui a fait l'objet de conflit, ce qui aurait dû être énoncé comme élément distinct du formulaire 0249 sous le titre [traduction] « Anomalies/ urgences ».

À mon avis, bien que le commandant Grant ait raison dans ce cas, la question de remplir le formulaire 0249 doit être considérée uniquement comme une question administrative et non comme un élément dans ce litige.

Toutefois, le libellé courant de l'évaluation des décollages interrompus dont l'évaluation est inférieure à la note standard (1) a également été contesté : « Perte de perception globale d'où une évaluation insuffisante de l'état de l'aéronef. L'évacuation a été initiée sans raison valable. »

Je suis d'avis que la formulation suivante : « évacuation initiée sans raison valable  » n'est pas un motif ou un libellé suffisant pour justifier une évaluation inférieure à la note standard (1) du CCP du commandant Grant. Si je tiens compte de ce libellé, je suis d'avis qu'une note standard de base (2) est appropriée dans ce cas.

De plus, à la suite de l'exposé après vol, le commandant Ludwig a informé le commandant Grant qu'aucune formation ne s'imposait et qu'il s'agissait plutôt uniquement de lui rappeler qu'une évaluation plus rigoureuse devait être effectuée avant d'évacuer l'aéronef.

À mon avis, puisque le commandant Ludwig affirme que la seule formation additionnelle nécessaire au commandant Grant pour reprendre son CCP prend la forme de conseils et qu'aucun autre entraînement ou exercice sur le simulateur n'est nécessaire, cela m'indique qu'il ne méritait pas une note inférieure à la note standard (1), dans le cas où le risque est limité sans raison valable mais plutôt une note standard de base (2) lorsque le risque est faiblement limité.

DÉCISION

Pour les raisons susmentionnées, je ne suis pas d'accord avec la décision du ministre d'imposer un échec au commandant Grant à l'égard de son contrôle de la compétence du pilote. Je renvoie donc l'affaire au ministre pour réexamen.

Le 13 février 2006

Hebb C. Russell
Conseiller
Tribunal d'appel des transports du Canada


[1] Toutes les vitesses sont en nœuds à l'heure.

[2] Vitesse déterminée au décollage. La vitesse au-delà de laquelle le décollage se poursuit et sous laquelle le décollage est interrompu ou abandonné lorsqu'il y a une panne de moteur.

TP 6533 – Manuel du pilote vérificateur agréé

6.3.3 Aux termes de la partie en vol du contrôle du PVA, l'inspecteur de TC et le PVA doivent se rencontrer en privé afin de se mettre d'accord sur les résultats de la vérification et sur les points qui devront être abordés au cours du compte rendu de vol. Lorsque l'évaluation du PVA ne correspond pas à celle de l'inspecteur de TC, c'est cette dernière qui prévaut et qui sera retenue pour le compte rendu de vol.

[4] Manuel du pilote vérificateur agréé, Annexe Q – Guide d'exposé CCP – 18.2.1

Vérification du rôle de pilote

  • en plus d'effectuer la vérification en vol, le PVA tiendra les rôles du personnel de piste, d'ATC, de régulateur de vol, de personnel de maintenance et de responsable des agents de bord, selon les besoins.