Décisions

Dossier no Q-2265-60 (TAC)
Dossier no 5802-166736 (MdT)

TRIBUNAL DE L'AVIATION CIVILE

ENTRE :

Roger Bernardin, requérant(e)

- et -

Ministre des Transports, intimé(e)

LÉGISLATION:
Loi sur l'aéronautique, L.R.C. 1985, c. A-2, art. 7.1(1)


Décision à la suite d'une révision
Pierre J. Beauchamp


Décision : le 25 février 2002

Je confirme la décision du ministre de suspendre le contrôle de la compétence du pilote du commandant Bernardin.

Une audience en révision relative à l'affaire en rubrique a été tenue le 22 novembre 2001 à 9 heures au palais de justice de Montréal (Québec).

HISTORIQUE

M. Roger Bernardin est commandant de bord sur Boeing 757.

Le 2 avril 2001, il s'est soumis à un contrôle de compétence sur simulateur de vol du Boeing 757 à Minneapolis, St. Paul, pour le renouvellement de sa compétence pilote.[1]

L'examen lui était donné par le commandant Lewis, pilote vérificateur agréé (PVA) qui recevait lui-même, à la même occasion, un contrôle de compétence à ce titre, par M. Wilf Bradbury, inspecteur à Transports Canada.

Alors que la majorité des exercices prévus au scénario de l'examen avaient été complétés de façon satisfaisante, le commandant Bernardin eut des difficultés à maîtriser l'avion, lors d'une remontée après une approche manquée, accompagnée d'un feu/panne de moteur survenu après la remise des gaz.

Le pilote vérificateur Lewis jugea cette séquence insatisfaisante et après l'atterrissage qui suivit, mit fin à l'examen.

Cet échec eut comme résultat la suspension du CCP du commandant Bernardin, qui fait appel de cette évaluation.

LA PREUVE

Le représentant du ministre, l'inspecteur Richard Gagnon, fit entendre trois témoins, M. Lewis, le PVA, qui administrait l'examen de compétence, M. Collin Cuthbert, premier officier, qui occupait le siège de droite lors du vol et agissait à titre de PNF[2] dans l'exécution de ses fonctions de premier officier, ainsi que l'inspecteur susmentionné Bradbury.

Le commandant Bernardin a aussi témoigné et étalé sa version des événements. Ce dernier a été par le passé PVA pour sa compagnie sur Airbus 300 et était au moment de l'examen de vol PVA avec autorité B sur B-757; de plus, il a lui-même déjà été inspecteur à Transports Canada.

La preuve est claire et non contredite à l'effet que lors dudit examen de vol, jusqu'à la remontée de l'appareil accompagnée d'une panne-moteur et feu, la conduite du commandant Bernardin avait été sans anicroche. L'examen de vol était administré selon un des deux scénarios[3] utilisés à cette époque par les PVA pour évaluer la compétence de leurs pilotes. Ces scénarios guident le pilote vérificateur dans la séquence d'événements programmés pour rencontrer les besoins ou manoeuvres qui doivent être évalués lors du renouvellement d'un PPC selon la réglementation.

Tel qu'il était planifié au scénario, après une approche ILS CAT II sur la piste 25L à LAX, une remontée a été effectuée parce que les conditions de visibilité requises pour l'atterrissage n'avaient pas été rencontrées. L'approche et la remontée étaient effectuées avec le système automatique de vol (autopilot) de l'appareil branché.

Il n'est pas clair selon la preuve, à quel moment exactement la panne de moteur, c'est-à-dire la dégradation de poussée du moteur, s'est manifestée.

M. Lewis déclare que lors de la remontée[4] il a introduit la panne, c'est-à-dire un feu et simultanément la perte du moteur. M. Bradbury indique de façon plus précise que la panne a été introduite durant la procédure de remontée mais avant TOCA[5]. M. Bernardin quant à lui témoigne que c'est sur la remise des gaz initiale que l'indication de feu est apparue, qu'il n'y a pas eu panne à ce moment mais que rapidement après, la poussée-moteur s'est dégradée.

M. Cuthbert quant à lui a témoigné que le feu/panne est survenu après TOCA, situé à une altitude de 400 pieds/sol ou 1 000 pieds selon ses versions[6], soit vers une altitude de 1 700 pieds et ce après que les roues et volets aient été rentrés.

Cependant, quant aux difficultés de contrôle, la preuve traite principalement de deux aspects, soit premièrement le roulis et variations à l'écart du cap de piste et deuxièmement la perte de vitesse.

Quant à la question du contrôle de la direction de l'appareil lors de la panne-moteur, tous les témoins s'entendent pour dire qu'il y a eu inclinaison latérale (bank) jusqu'à 45 ° dans les deux directions; de plus le premier officier Cuthbert ajoute que le cap de l'appareil s'est éloigné du cap de piste requis jusqu'à 110 ° puis après un retour vers le cap de piste qui est de 250 °, il y a une seconde « excursion », cette fois vers la droite de 60 °; ce n'est qu'ensuite que l'avion a finalement été stabilisé sur un cap qui était de 30 ° à l'écart du cap de piste.

Quant à la vitesse, les Lewis, Cuthbert et Bradbury affirment avoir vu la vitesse se dégrader de quelques 20 noeuds (30 Kts selon Cuthbert) sous la vitesse de référence requise, que l'indicateur vitesse H/B[7] indiquait au bas de l'échelle et clignotait et que le mode « ALPHA » était indiqué à l'indicateur-directeur d'assiette électronique (EADI)[8].

M. Bernardin, quant à lui à ce sujet, témoigne que la vitesse a effectivement diminué lors de ces variances de cap et roulis mais qu'elle s'est stabilisée non à 20 noeuds sous la vitesse de référence d'approche (VRef + 5 Kts) mais à une vitesse supérieure à la vitesse d'approche, bien qu'il déclare aussi, que lorsque le premier officier a fait l'appel « speed » il était en pilotage manuel et avait de la difficulté à établir la route de l'avion, et a observé que la vitesse indiquée avait baissé jusqu'à ce que le mode ALPHA soit indiqué.

De plus, tant Lewis que Cuthbert et Bernardin s'entendent pour dire que la panne-moteur est survenue en remontée alors que la poussée des moteurs avait été réduite automatiquement pour maintenir un taux de montée de 2 000 pieds/minute (sur deux moteurs).

À ce sujet, MM. Lewis, Cuthbert et même Bradbury affirment que les règles d'opération normalisées pour le B-757 ne requièrent pas du PNF qu'il ajuste les manettes des gaz dans un cas semblable (moins que poussée maximale/panne-moteur) et que c'était au PF (pilot flying) de s'occuper des manettes des gaz, dans le cas qui nous occupe, et que M. Bernardin n'a jamais ajusté les manettes ni demandé qu'on le fasse durant cette période critique du vol.

Plus précisément, M. Cuthbert, le premier officier, déclare qu'il n'a jamais ajusté les manettes, après le début de la remontée, mais a fait plusieurs appels concernant la baisse de vitesse et l'inclinaison de virage élevée, ce que tous les témoins confirment.

Lewis et Cuthbert témoignent enfin que cette période de difficulté, c'est-à-dire difficulté de contrôle latéral et perte de vitesse, s'est étendue sur une période de trois minutes.

M. Bernardin quant à lui explique que lorsque la panne de moteur s'est déclarée (accompagnée d'une indication feu-moteur) il était sur autopilote, et que lorsqu'il a remarqué le haut taux d'inclinaison, il a débranché l'autopilote puisqu'il croyait que le système n'arrivait pas à contrôler l'avion. Il admet qu'il s'est alors trouvé en état de pilotage manuel avec de la difficulté à contrôler la route de l'avion. De plus, il a observé la vitesse qui avait baissé et l'indicateur ALPHA apparaissait au EADI et qu'à ce moment, il s'est concentré sur deux objectifs lorsque la vitesse a diminué jusqu'à ALPHA, c'est-à-dire : ne pas perdre d'altitude, et suivre les indications du directeur de vol[9] pour ne pas baisser sous la vitesse ALPHA.

Il croit que le tout a duré beaucoup moins que trois minutes et qu'il a même rebranché l'autopilote à un certain point puis a dû le débrancher à nouveau pour bien stabiliser l'assiette de l'avion.

Enfin, quant à la baisse de vitesse rapportée tant par Lewis que Cuthbert et même Bradbury, il est probable selon lui, qu'ils se trompent tous lorsqu'ils témoignent qu'elle avait baissé jusqu'à 20 Kts sous la vitesse référence qui serait normalement de Vref/30 + 5 Kts, et apparaîtrait au curseur-vitesse sur l'indicateur de vitesse.

En effet, se référant au manuel d'exploitation du B-757[10] M. Bernardin témoigne que ce que les témoins ont observé n'était pas la vitesse d'approche et de remontée (Vref/30 + 5) qui était initialement affichée au curseur-vitesse, mais la nouvelle vitesse indiquée par le curseur moins 20 noeuds (ou dans le cas de Cuthbert moins 30 noeuds) puisque le curseur s'était déplacé lors de la remontée. En effet, selon lui, il avait commencé à effectuer celle-ci à une vitesse plus grande que la vitesse d'approche commandée initialement (c'est-à-dire durant l'approche de catégorie II) et dans ces circonstances, le curseur s'était déplacé en référence à cette nouvelle vitesse.

À l'appui de ses dires, il cite ce qui suit :

When a go-around is initiated, the commanded speed is the MCP IAS/MACH window or current airspeed, whichever is higher. If the airspeed increases and remains above the initial target airspeed for five seconds, target airspeed resets to current airspeed to a maximum of the IAS/MACH window speed plus 25 knots.[11]

ARGUMENTATION

Le représentant du ministre, l'inspecteur Gagnon, plaide qu'il a été suffisamment démontré que le PVA Lewis était justifié d'accorder un échec lors de ce renouvellement du CCP du commandant Bernardin.

En effet, selon lui, ce dernier a fait défaut de gérer l'avion tel que requis et s'est écarté des normes établies de façon significative, ce qui justifiait l'attribution de l'échec déterminée par M. Lewis.

Le fait que l'examen de vol n'ait pas été arrêté immédiatement lors des écarts remarqués à la remontée n'est pas significatif puisque le PVA possède une certaine latitude à ce sujet.

M. Bernardin, quant à lui, soutient que l'examen n'aurait pas dû résulter en un échec pour les raisons suivantes :

(1) Le copilote a failli à sa tâche de régler la poussée des moteurs; dans des circonstances comme celles rencontrées, il est nécessaire d'avoir la contribution des deux pilotes pour assurer la conduite sécuritaire de l'avion et de façon corollaire, le PVA aurait dû prendre en considération que le type de moteur utilisé lors de cette évaluation au simulateur de vol différait de façon substantielle de ceux utilisés normalement par ces derniers sur leurs avions, ce qui explique qu'il ne s'est pas aperçu immédiatement qu'il n'avait pas la poussée requise, après la panne;

(2) l'évaluation accordée était donc trop sévère dans les circonstances. En effet selon lui, on ne doit accorder un échec ou une note dite insatisfaisante, que lorsqu'en vertu de l'article 10.2.3 du Manuel du pilote vérificateur agréé, il est impossible d'accorder une évaluation satisfaisante ou satisfaisante avec conseils.

Or ce n'était pas le cas. Les écarts à la norme (vitesse, 4) qu'il a connus, n'étaient que des écarts momentanés, ce qui est permis dans les circonstances (article 10.3.2)[12].

Enfin, même si la vitesse était descendue à une valeur moindre que la normale, l'avion n'était pas en péril parce qu'il y avait encore une marge de manoeuvre.

LE DROIT

Le paragraphe 7.1(1) de la Loi sur l'aéronautique :

7.1 (1) Lorsque le ministre décide soit de suspendre, d'annuler ou de ne pas renouveler un document d'aviation canadien pour des raisons médicales, soit de suspendre ou d'annuler un document parce que le titulaire du document est inapte ou que le titulaire ou l'aéronef, l'aéroport ou autre installation que vise le document ne répond plus aux conditions de délivrance ou de maintien en état de validité du document, soit encore de suspendre ou d'annuler un document du titulaire ou de la personne morale dont celui-ci est un dirigeant - au sens du règlement pris en application du paragraphe 6.71(2) -, s'il estime que l'intérêt public, et notamment les antécédents aériens du titulaire ou de tel de ses dirigeants, le requiert, il expédie un avis de la mesure par signification à personne ou par courrier recommandé à la dernière adresse connue du titulaire ou du propriétaire, exploitant ou utilisateur en cause.

DISCUSSION

La question à déterminer est de voir si, le 2 avril 2001, lors d'un examen de vol sur simulateur pour le renouvellement de son CCP, le commandant Bernardin n'a pu rencontrer les normes édictées au Manuel du pilote vérificateur agréé.

Il est reconnu que le fardeau de la preuve repose sur le ministre qui doit établir sur une prépondérance de la preuve, que l'échec du commandant Bernardin était justifié dans les circonstances.

Le Manuel du pilote vérificateur agréé aux chapitres 9 et 10, traite de la gestion des évaluations des vérifications en vol[13] et précise les normes d'évaluations[14].

À cet effet, il y a lieu de rappeler le premier paragraphe traitant des instructions adressées au PVA :

Il est impossible de définir tous les cas où un exercice particulier doit être coté « S », « I » ou « SC ». Toutefois, il est possible d'examiner chaque séquence d'une vérification et d'un test en vol et de mesurer sa validité par rapport à la définition de chacune des cotes.[15]

On y rappelle aussi que les PVA doivent utiliser les lignes directrices relatives à l'évaluation qui se trouve au prochain chapitre[16] au moment d'attribuer une cote à des séquences en vol particulières et ils sont invités, dans leur processus d'évaluation à «  mettre à profit leurs connaissances et leur expérience tout en tenant compte des définitions des cotes.  »[17]

Le chapitre 10 ci-dessus mentionné traite desdites normes d'évaluation, et sans pour autant exclure celles qui y sont mentionnées que je ne mentionne pas ci-après, les préceptes suivants sont pertinents à notre débat et il vaut la peine de les mentionner :

[...]

10.1.2 La vérification en vol sera effectuée conformément :

(a) aux normes décrites dans le présent chapitre;
[...]
(d) à d'autres documents de l'exploitant, par exemple le COM, l'AOM et les SOP.

[...]

10.2 Cotes

Satisfaisant (S)

10.2.1 Une séquence doit recevoir la cote Satisfaisant si :

(a) elle ne renferme que des erreurs mineures;
(b) la tenue de la vitesse et de l'altitude sont acceptables, eu égard aux conditions du moment;
(c) le niveau de maîtrise et de connaissance de l'aéronef est jugé acceptable et sécuritaire, compte tenu de l'expérience du candidat.

Satisfaisant avec conseils (SC)

10.2.2 Une séquence doit recevoir la cote Satisfaisant avec conseils si :

[...]
(b) le candidat déroge brièvement aux tolérances publiées, mais il prend des mesures correctives;
(c) une séquence s'écarte des procédures ou des pratiques normalisées mais ne crée pas une situation plus dangereuse pour autant et est reprise de façon satisfaisante ou précisée par le candidat au cours de l'exposé après le vol;
[...]
(e) le candidat a connu quelques difficultés ou a eu besoin de légères suggestions de l'autre membre d'équipage pour accomplir une tâche de façon satisfaisante.

[...]

Insatisfaisant (I)

10.2.4 Si, en vertu de ce qui précède, il est impossible de donner la cote Satisfaisant ou Satisfaisant avec conseils à une séquence, alors elle doit être cotée Insatisfaisant.

10.2.5 Une séquence doit également être cotée Insatisfaisant si, selon le cas :

(a) elle met en danger l'aéronef, les passagers ou l'équipage;
[...]
(c) l'exécution d'un exercice est entachée de multiples erreurs;
(d) elle enfreint l'autorisation ou l'altitude ATC;
(e) le but visé par l'exercice est atteint, mais au prix d'un écart important par rapport aux procédures ou [aux] pratiques recommandées ou d'une mise en péril de l'aéronef;
(f) le candidat a continuellement besoin de conseils ou d'aide de l'autre membre d'équipage de conduite pour accomplir une tâche;
(g) les limites de l'aéronef sont dépassées;
[...]

10.3 Tolérances

10.3.1 Tous les PVA doivent respecter les tolérances prescrites pour les séquences de vol aux instruments. Chaque candidat doit démontrer sa maîtrise de l'appareil en maintenant :

(a) les caps assignés à l'intérieur ± 10 degrés pendant le vol normal;
[...]
(f) la vitesse pendant le décollage et l'approche à l'intérieur ± 10/-5 noeuds.

10.3.2. Ces critères supposent qu'il n'existe pas de circonstances inhabituelle, et ils peuvent exiger que l'on prévoit des écarts momentanés. La définition exacte des cotes et des tolérances à appliquer au cours d'une séquence particulière peut être modifiée par des paramètres tels que la météo, la turbulence, l'anomalie simulée et le type d'approche.[18]

Dans ce contexte, l'échec subi par le commandant Bernardin était-il justifié.

Je retient plus particulièrement de la preuve établie la série d'événements qui suit :

L'équipage du B-757 sous la commande du commandant Bernardin effectue une approche ILS de catégorie II sur la piste 25 gauche à Los Angeles. La visibilité suffisante pour permettre des atterrissages sécuritaires n'ayant pas été rencontrée, une remontée est initiée. Durant l'approche ILS, l'autopilote était branché et durant l'approche manquée initiée par le commandant Bernardin, en poussant les auto-manettes G/A, une panne-feu moteur a été introduite par le PVA[19].

Jusqu'à ce moment tous les autres exercices prévus et accomplis pour le renouvellement du CCP de ce dernier avaient été satisfaisants bien que des erreurs minimes aient été notées.

C'est durant la procédure d'approche manquée avec feu panne-moteur que les choses se sont détériorées.

En effet, si on se réfère à la carte d'approche CAT II 25L LAX consultée à l'audience et aux extraits de procédures normalisées produits[20], le commandant Bernardin devait effectuer la remontée, contrôler le parcours de l'avion malgré la panne-feu du moteur, selon la route d'approche manquée mentionnée à la carte d'approche, soit :

Climb to 800 then climbing LEFT turn to 2000 via 190 Hdg & 210R LAX to CATLY INT/ 12.8 DME LAX.

tout en traitant de la panne feu-moteur (« fire drill »), rentrant les roues et volets au moment approprié et réengageant l'autopilote s'il avait été débranché.

Le commandant Bernardin nous explique que lors de la panne-feu du moteur, l'autopilote n'a pas contrôlé l'avion et que lorsqu'il a remarqué le taux d'inclinaison provoqué par la panne, que l'autopilote n'arrivait pas à contrôler, il l'a débranché et que c'est à ce moment que les louvoiements, roulis écarts de course prévus, hauts taux d'inclinaison et perte de vitesse sont survenus.

Selon lui, c'est l'incapacité de l'autopilote à contrôler le taux d'inclinaison et la course sur un moteur, et le fait que la poussée stabilisée sur un moteur était moindre que celle commandée et requise (tâche que devait accomplir le premier officier), qui ont causé la perte de contrôle et diminution de vitesse qu'il n'a pu rétablir qu'après un certain moment.

Bref c'est l'autopilote et le premier officier qui ont faillit à la tâche et qui expliquent les variations à la norme. Qu'en est-il?

Il est bien connu que sur B-757, lors d'une montée de ce type, c'est-à-dire suite à une approche ILS où les trois autopilotes étaient branchés, que même lors d'une panne feu-moteur, le système autopilote multiple peut contrôler la course d'un avion normalement, tant que les trois autopilotes demeurent branchés, mais qu'un seul autopilote ne peut suffir à la tâche :

Note: If the autopilot systems are compensating for an asymmetric thrust condition when they revert to a single autopilot in CMD configuration, the rudder will return to the trimmed position unless the pilot exerts the rudder pedal force required to maintain the rudder position.[21]

Or, lors d'une remontée, les trois autopilotes demeurent branchés jusqu'à la fin de la période dite G/A et en particulier quant à ce qui nous concerne, lorsque :

Above 400 feet radio altitude –

  • select a different roll or pitch mode; all autopilots, except first in CMD, disengage[22]

Comme la route de l'approche manquée stipulée pour cette piste exige un virage à gauche à 800 pieds, l'avion devait, durant la remontée, suivre la course de la piste, soit un cap de 249 °, jusqu'à 800 pieds, puis effectuer un virage à gauche sur un nouveau cap de 190 ° et la radiale 210, en montée jusqu'à une altitude de 2 000 pieds.[23]

L'approche ILS 25L qui avait été programmée pour effectuer l'approche susmentionnée contient ces données et pour que le système autopilote suive ces directives, il suffit après 400 pieds ou lorsque la vitesse s'est stabilisée dans le cas d'une remontée accompagnée d'une panne moteur, d'engager le LNav ou choisir de guider la course de l'avion soi-même par la sélection de « HDG »[24].

Or, le pilote doit anticiper dans un cas comme celui qui nous occupe, qu'à ce moment, deux autopilotes sur trois se débrancheront tel que mentionné ci-dessus, et qu'il devra assister l'autopilote par l'usage du palonnier, pour contrôler l'avion dans cette situation d'asymétrie de poussée et contrôler la course de l'avion selon la route d'approche manquée mentionnée à la carte d'approche.

Le pilote n'est en effet pas dégagé de cette responsabilité à moins qu'il n'en obtienne l'autorisation du contrôle de la circulation aérienne et que la route qui sera suivie le garde à l'écart de tout obstacle.

Il est en preuve que quant à la direction, des taux d'inclinaison jusqu'à 45 ° sont survenus de chaque côté et que l'écart de la direction suivie a varié grandement jusqu'à se stabiliser à 30 ° de la course prévue. Cette dernière affirmation n'est pas contredite par le commandant Bernardin même si les écarts de 110 ° et 60 ° mentionnés par le premier officier sont contestés.

Il reste que je suis satisfait que, sur la preuve, la route assignée n'a pas été suivie avec le degré de précision requis par les normes susmentionnées, dans un lapse de temps raisonnable, étant donné les circonstances (feu panne-moteur au moment de la remontée).

Les tolérances mentionnées à 10.3.1(a) de 10 ° d'un cap assigné ou la tenue d'axe VOR (10.3.1(b)) doivent être observées même dans un cas comme celui-ci. Je comprends que l'article 10.3.2 indique que :

Ces critères supposent qu'il n'existe pas de circonstances inhabituelles, et ils peuvent exiger que l'on prévoit des écarts momentanés...[25]

Or, les écarts momentanés permis ne peuvent en aucun cas justifier les écarts à la norme prouvés ici.

Remettons les faits prouvés dans un contexte opérationnel.

Il est bien connu que l'aéroport de Los Angeles est un des aéroports les plus occupés aux États-Unis.

Il a été prouvé qu'il est constitué de deux séries de pistes parallèles, les 25L et R situées au sud de l'aérogare et les 24L et R situées au nord de l'aérogare. Chaque groupe de pistes, et en particulier les 25L et R, ne sont séparées que de quelques centaines de mètres.

Comme dans tous les grands aéroports, les approches et décollages sont effectués sur les quatre pistes simultanément, les pistes de l'extérieur (24R et 25L) étant normalement réservées aux atterrissages, et les pistes de l'intérieur (24L et 25R) aux décollages, d'où la nécessité, à moins d'y avoir été au préalable autorisé autrement, de suivre exactement la procédure d'approche et de remontée précisée à la carte d'approche.

Les pilotes de ligne, pour le maintien de leur compétence, doivent donc pouvoir démontrer un contrôle de leur avion même en des circonstances difficiles comme celles qui nous occupent, sinon la sécurité de l'avion est mise en péril.

Les normes d'évaluation permettent donc un écart momentané[26], lors d'une circonstance inhabituelle comme celle-ci, mais le pilote doit garder le contrôle et ramener l'avion sur sa course rapidement, sinon, la trajectoire de l'avion pourrait l'emmener à traverser l'axe de piste de la piste adjacente comme ici, ou s'écarter de la route qui protège l'avion d'obstacles qui peuvent entourer l'aéroport. En effet, certains aéroports (San Francisco (KSFO), Las Vegas (KLAS) et au Canada, Victoria (CYYJ), viennent immédiatement à l'esprit) exigent une route précise accompagnée d'un taux de montée minimum spécifique pour éviter les montagnes entourant ces aéroports d'où l'importance de contrôler exactement la route de l'avion.

De plus, la preuve a été faite aussi à ma satisfaction, et le commandant Bernardin l'admet, que la vitesse de remontée a aussi chuté d'au moins 20 Kts de ce qu'elle était au début de la remontée, lors de la panne-feu moteur et du roulis conséquent. Il est clair et admis que cette perte de vitesse a duré plus qu'un moment.

Le commandant Bernardin se référant à D-4 explique que le curseur-vitesse s'était replacé automatiquement durant l'approche manquée à une vitesse supérieure à celle qui serait normalement apparue à l'indicateur vitesse, puisqu'il avait commencé son « G/A » à cette vitesse (supérieure), et qu'il n'était donc pas descendu sous la vitesse référence-approche. Selon lui, cette baisse de vitesse sous la vitesse référence à laquelle les témoins réfèrent est donc relativement à cette nouvelle référence qui était maintenant affichée au curseur-vitesse.

Je ne suis pas d'accord avec cette interprétation ni des faits, ni du manuel d'exploitation de l'avion.

En effet, le manuel d'exploitation ne dit pas que le curseur-vitesse se déplacera pour afficher une nouvelle référence pour l'autopilote, ou le directeur de vol, mais bien que l'autopilote ou le directeur de vol prendront comme nouvelle référence ou cible (target air speed) cette vitesse qui a été maintenue pendant plus de cinq secondes. Le manuel ne mentionne nulle part que cette vitesse cible sera affichée au curseur et à la fenêtre MCP IAS/MACH, mais seulement que ce sera là la vitesse commandée par l'ordinateur de bord.

La vitesse observée par les Williams, Cuthbert et Bradbury était donc en référence à la vitesse cible d'approche et de remontée, et l'écart dépassait de loin la tolérance permise (± 10 noeuds) pour un lapse de temps qui fut long, c'est-à-dire sûrement plus d'une minute et peut-être jusqu'à trois minutes (Lewis/Cuthbert).

Il faut rappeler que tous ont observé « ALPHA » affiché et que l'indicateur F/S indiquait à l'extrémité basse, clignotait, et avait changé de couleur. Or, ce changement de couleur n'apparaît que lorsque la limite, dans ce cas-ci ALPHA, a été dépassée.

When the limit mode is displayed, the limit speed becomes the reference speed for the autothrottle and AFDS... The Fast/Slow pointer changes color to amber and the pointer flashes when a speed limit is exceeded.[27]

Enfin, il a été établi que ALPHA est l'équivalent de 1.3 fois la vitesse de décrochage (1.3 Vs)[28] ce qui plaçait donc l'avion près du décrochage.

Dans les circonstances, je suis satisfait que le ministre a prouvé que les manoeuvres observées et les écarts rapportés justifiaient amplement l'attribution d'échec, dont appel.

Il est clair, en résumé, que de n'avoir pu, lors d'une remontée accompagnée d'un feu panne-moteur, contrôler l'assiette de l'avion, sa vitesse et direction dans un lapse de temps régulier, comme il a été établi ici, « met en danger l'aéronef, les passagers ou l'équipage [et que bien que] le but visé [... a été] atteint, [ce fut] au prix d'un écart important par rapport aux procédures ou [aux] pratiques recommandées [...] »[29].

Enfin, quant à la performance du premier officier durant la période critique de la remontée (remise des gaz-panne-moteur), je crois qu'il est clair que ce dernier a aussi fait défaut de rencontrer la norme édictée.

En effet, je suis, en cela, tout à fait d'accord avec la déposition de M. Bernardin, corroborée par les règles d'opérations normalisées (SOPs) du B-757 déposées, et ce nonobstant ce que déclarent le PVA Lewis et M. Cuthbert, que la tâche du premier officier (alors PNF), était d'assurer que la poussée requise pour la remontée (G/A thrust) était non seulement demandée et sélectionnée, mais aussi, affichée et si elle ne l'était pas, il devait y remédier :

PNF: GO-AROUND THRUST SET

Ensure GA Thrust is set.[30] [c'est nous qui soulignons]

Cette faute de sa part a aggravé une situation déjà délicate et a sûrement contribué aux difficultés rapportées.

Rappelons que le chapitre 9 du Manuel du pilote vérificateur agréé traitant de la gestion des évaluations des vérifications en vol susmentionnées, stipule :

9.1.5 Pendant une vérification en vol à bord d'un aéronef dont l'équipage se compose de plusieurs personnes, l'évaluation doit être effectuée en vertu du concept d'équipage de conduite, et non pas se faire sur une base individuelle.
[...]

9.1.6 Pendant une vérification en vol, une séquence de vol peut nécessiter que des tâches ou des responsabilités soient confiées aux membres d'équipage autres que le pilote aux commandes (PF). Si une telle séquence est cotée « insatisfaisante » pour le PF, il se peut que, compte tenu d'une mesure non appropriée prise par les autres membres d'équipage (à savoir le pilote qui n'est pas aux commandes [PNF]), le PNF se retrouve lui aussi avec la cote « insatisfaisant ». Dans une telle éventualité, il se peut que l'évaluation « Échec » soit attribuée à plus d'un membre d'équipage de conduite au cours d'une même séquence de vol.

Mais là n'est pas mon propos, puisque nous ne sommes ici concernés que de l'examen de vol du commandant Bernardin.

Il demeure que ce dernier, même s'il n'a pas reçu toute l'assistance requise dans les circonstances, ne s'est pas assuré en temps opportun, que le premier officier avait effectivement accompli les tâches qui lui étaient assignées par les SOPs, ce qui a contribué aux difficultés qu'il a éprouvées. À tout événement, je suis satisfait qu'il n'a pu maintenir l'assiette de l'avion tel que requis, et contrôler la route de l'avion avec la précision requise aux normes d'évaluation.

Pour toutes ces raisons, je confirme la décision du ministre de suspendre le CCP du commandant Bernardin.

Pierre J. Beauchamp
Conseiller
Tribunal de l'aviation civile


[1]CCP : contrôle de la compétence du pilote, ou, en anglais, PPC : pilot proficiency check.

[2]PNF : pilot not flying — pilote qui n'est pas aux commandes.

[3]Pièce M-6.

[4]Ci-après le terme GO AROUND (G/A) est aussi utilisé et indique la remise des gaz et remontée de l'avion.

[5]TOCA : Take-off minimum obstacle clearance altitude, altitude minimale de franchissement d'obstacles-décollage.

[6]Le TOCA spécifié aux cartes d'approche et de départ pour l'aéroport Los Angeles piste 25 gauche consultées lors de l'audience, est de 750' MSL.

[7]Indicateur vitesse H/B : F/S indicator.

[8]EADI : electronic attitude director indicator.

[9]directeur de vol : F/D : flight director.

[10]D-4.

[11]idem.

[12]M-5, article 10.3.2.

[13]D-11, chapitre 9.

[14]D-12, chapitre 10.

[15]D-11, paragraphe 9.1.1.

[16]id. voir paragraphe 9.1.3.

[17]Idem.

[18]D-12.

[19]op. cit. note 3 : B-757 recurrent simulator script #1 aux pages 7 et 8.

[20]D-1 : standard operating procedures, non normal procedures, single engine go-around, et D-3.

[21]D-5, note du bas.

[22]D-5.

[23] Carte d'approche, page 9.

[24]D-1, pages 39 et 18.

[25]op.cit. note 18.

[26]momentané : qui dure peu. Voir Dictionnaire de Français plus, Paris, Hachette, 1987.

[27]D-7.

[28]D-6, page Autoflt – 6.

[29]D-12 Insatisfaisant 10.2.5 (a) et (e).

[30]D-1 et D-3.