Décisions

Dossier no O-3906-27 (TATC)
Dossier no 5802-814424 (PAHR) (MdT)

TRIBUNAL D'APPEL DES TRANSPORTS DU CANADA

ENTRE :

Christopher Michan Jan Szydlowski, requérant(e)

- et -

Ministre des transports, intimé(e)

LÉGISLATION:
l’alinéa 6.71(1)b) de la Loi sur l’aéronautique, L.R.C. 1985, ch. A-2


Décision à la suite d'une révision
Franco Pietracupa


Décision : le 10 janvier 2014

Référence : Szydlowski c. Canada (Ministre des Transports), 2014 TATCF 2 (révision)

[Traduction française officielle]

Affaire entendue à Toronto (Ontario) le 6 novembre 2013

DÉCISION ET MOTIFS À LA SUITE D'UNE RÉVISION

Arrêt :Le ministre des Transports n'a pas prouvé, selon la prépondérance des probabilités, que le requérant, Christopher Michan Jan Szydlowski, n'a pas démontré les compétences ou respecté les conditions nécessaires à la délivrance d'un contrôle de la  compétence du pilote pour un Beech 1900. Par conséquent, l'affaire est renvoyée au ministre pour réexamen.

I. HISTORIQUE

[1] Le 2 août 2012, le ministre des Transports (ministre) a délivré un avis de refus de délivrer une qualification de type Beech 1900 au requérant, Christopher Michan Jan Szydlowski, à la suite d'un échec à un contrôle de la compétence du pilote (CCP) le 2 juin 2012, en vertu de l'alinéa 6.71(1)b) de la Loi sur l'aéronautique, L.R.C. 1985, ch. A‑2 (Loi).

II. LOIS ET POLITIQUES

[2] Le motif du refus de délivrer est établi en vertu de l'alinéa 6.71(1)b) de la Loi, qui se lit comme suit :

6.71 (1) Le ministre peut refuser de délivrer ou de modifier un document d'aviation canadien pour l'un des motifs suivants :

b) le demandeur ou l'aéronef, l'aérodrome, l'aéroport ou autre installation que vise la demande ne répond pas aux conditions de délivrance ou de modification du document;

[3] Des extraits des chapitres 3.1, 4.1, 4.3, 4.3.2, et 4.6 du Manuel du pilote vérificateur agréé, 9ième édition, TP 6533 (Manuel du PVA), se lisent comme suit:

3.1 BUT DE LA VÉRIFICATION EN VOL

Les vérifications en vol effectuées en vertu de la partie VII du Règlement de l'aviation canadien comprennent les contrôles de compétence pilote (CCP) et les vérifications en ligne [emphase ajoutée].

Les CCP ont pour objet :

a) de déterminer si le candidat et l'équipage répondent aux exigences d'aptitudes nécessaires pour s'acquitter des responsabilités qui leur ont été attribuées, de façon sécuritaire et efficace, en ce qui a trait au CCP, à la vérification en ligne ou à la qualification recherchée;

[…]

c) d'assurer le maintien d'un niveau de sécurité acceptable et, lorsque cela est possible, de voir à l'amélioration de ce niveau dans l'industrie de l'aviation en demandant l'application d'une bonne discipline de vol et la démonstration du professionnalisme de circonstance.

[…]

4.1 PRINCIPES DE LA VÉRIFICATION EN VOL

[…]

Les développements récents dans les techniques d'évaluation portent principalement sur les stratégies de gestion des menaces et des erreurs et sur le rendement où l'on tient compte du fait que, de temps à autre, des erreurs ou des écarts par rapport aux pratiques normalisées se produisent. Même si l'on aimerait qu'il en soit autrement, c'est un fait que les équipages de conduite ou d'autres services associés aux opérations aériennes vont faire des erreurs et que ces dernières, si elles ne sont pas détectées et gérées efficacement, risquent d'avoir des conséquences désastreuses.

[…]

De nos jours, lorsqu'ils font des vérifications en vol, les évaluateurs doivent déceler toute menace potentielle pour la sécurité du vol ou toute erreur commise dans toute situation, et ils doivent ensuite juger de l'efficacité des mesures prises par l'équipage pour gérer la situation afin de ne pas compromettre la sécurité.

4.3 LES VÉRIFICATIONS EN VOL

[…]

Le PVA doit créer une atmosphère propice à une bonne démonstration des aptitudes du candidat.

[…]

4.3.2 Contrôles de compétence pilote

[…]

Une évaluation efficace ne peut se faire que dans un environnement de vérification en vol réaliste.

Les annexes des CCP définissent le CCP comme l'obligation faite à l'équipage de conduite de démontrer sa capacité d'exploiter en toute sécurité un type donné d'aéronef dans les situations de vol normales, anormales et d'urgence, stipulées dans l'AFM, l'HFM, l'AOM, le QRH et les SOP

[…]

Quand il joue le rôle de l'ATC aux fins du CCP, le PVA doit [emphase ajoutée]:

[…]

c) offrir l'aide qui serait normalement disponible auprès de l'ATC en cas de besoin afin de faciliter la réalisation des objectifs de l'exercice ou qui est demandée par l'équipage et, ce faisant, ne pas compromettre ces objectifs. À titre d'exemples, il peut s'agir d'un guidage radar en approche, si le scénario n'exige pas une approche complète aux procédures, ou si l'équipage le demande afin d'avoir le temps de terminer une liste de vérifications ou d'évaluer un mauvais fonctionnement quelconque;

[…]

4.6 ÉVALUATION DU RENDEMENT

[…]

Le PVA peut aussi tolérer un écart hors des limites prévues dans les critères de rendement à condition que le candidat rétablisse rapidement la situation. Toutefois, tout écart hors des limites prescrites, qu'il soit corrigé rapidement ou non, sera jugé inacceptable s'il nuit à la sécurité du vol.

III. PREUVE

A. Ministre 

(1) Nathan Myers

[4] Nathan Myers était le pilote vérificateur agréé (PVA) pendant la vérification en vol sur simulateur. Il a déclaré être pilote depuis 1999 et PVA depuis un an et demi. M. Myers a indiqué que M. Szydlowski et Hector Oliveros ont profité d'une séance d'information avant le vol, au cours de laquelle il a précisé que l'équipage devrait suive les procédures d'utilisation  normalisées (SOPs)  et les listes de vérifications normales lors de l'évaluation. Il a en outre expliqué à l'équipage qu'aucune panne multiple non reliée ne serait programmée dans le simulateur, et que l'équipage devrait prendre le temps nécessaire afin d'évaluer correctement les dysfonctionnements du système et éviter que les erreurs n'affectent les séquences subséquentes pendant la vérification en vol.

[5] M. Myers a précisé que les deux pilotes ont été évalués à l'aide d'un scénario de simulation approuvé par Transports Canada (pièce M-1). M. Myers a souligné que M. Szydlowski était le premier officier (PO) durant la première moitié de la vérification en vol et agissait à titre de pilote surveillant (PM) pour M. Oliveros, le commandant de bord; au cours de la deuxième partie de la vérification en vol, M. Szydlowski était le pilote aux commandes (PF). M. Myers a déclaré qu'il a inscrit dans le simulateur un dysfonctionnement de basse pression d'huile du moteur gauche.

[6] M. Myers a expliqué que le PF n'a pas utilisé la liste de vérifications applicable, et que s'il l'avait fait, il aurait constaté qu'elle indiquait que l'équipage devait réduire le couple de ce moteur à 2 000 pieds‑livres (ft·lbs). Il a ajouté qu'une fois que cette faute a été identifiée, une discussion animée quant aux mesures appropriées à prendre, et ponctuée d'éclats de voix, a eu lieu pendant plusieurs minutes entre le PF et le PM. M. Myers a déclaré que l'équipage a par la suite établi la communication avec le contrôle de circulation aérienne (ATC) pour expliquer la situation, et que finalement, l'équipage a décidé de couper le moteur et de le fermer sans consulter la liste de vérifications de basse pression d'huile.

[7] Il a indiqué qu'en choisissant cette option, l'équipage est passé d'une situation anormale à une situation d'urgence. M. Myers a déclaré que l'arrêt du moteur a affecté la sécurité en vol en ce que l'équipage aurait alors évolué dans des conditions asymétriques en raison d'une perte de poussée du moteur coupé. Il en est résulté que M. Szydlowski a pris un risque inacceptable pour la sécurité en vol, en permettant au PM, M. Oliveros, de le convaincre de l'interruption du moteur gauche alors, qu'en fait, le moteur aurait été encore disponible, quoiqu'avec une poussée réduite.

[8] M. Myers a en outre expliqué que l'équipage a discuté de la situation pendant environ cinq minutes avant de couper le moteur. Il a déclaré que si on avait consulté la liste de vérifications pour une indication d'une pression d'huile de 60 à 90 livres au pouce carré (lb/po2), on aurait constaté qu'il fallait réduire la poussée du moteur afin de ne pas dépasser 2 000 ft·lbs de couple (pièce M‑7). Il a affirmé qu'en aucun temps l'indicateurde basse pression d'huile n'est allée sous la barre des lbs/po2 requis pour déclencher une alerte rouge de basse pression d'huile. Selon M. Myers, il ressort clairement des discussions dans le cockpit que M. Oliveros voulait couper ce moteur pour éviter d'éventuels dommages. Il a affirmé que M. Szydlowski s'est opposé maintes fois à cette manoeuvre, indiquant qu'elle n'était pas nécessaire et exprimant explicitement qu'ils devraient retourner immédiatement au sol, mais n'offrant pas d'autres choix quant aux listes de vérifications.  M. Myers a témoigné en précisant que la procédure adéquate était d'utiliser la liste de vérifications de basse pression d'huile. Ce qui n'a pas été fait. 

[9] M. Myers a expliqué que l'interaction entre les membres de l'équipage était acceptable pendant la majeure partie de la vérification en vol, mais que la tension a augmenté progressivement, au point de provoquer l'échec de la vérification. Il a indiqué qu'en général, la Gestion des ressources de l'équipage (CRM) entre les deux pilotes avait été mauvaise.

[10] Au cours du contre‑interrogatoire, M. Myers a été invité à évaluer la performance de M. Szydlowski jusqu'à l'anomalie de basse pression d'huile. Il a indiqué que la vérification en vol avait été réussie jusqu'à ce moment-là. M. Myers a réitéré que le PM à l'époque, M. Oliveros, eu la réaction immédiate de couper le moteur lorsque le problème a été détecté. Il a également affirmé que le PF, M. Szydlowski, a exprimé son désaccord avec cette ligne de conduite. Il a ajouté que M. Szydlowski a finalement accepté de couper le moteur. Une fois de plus, il a confirmé que la discussion entre les membres de l'équipage concernant l'indication de basse pression d'huile a duré environ cinq minutes.

[11] M. Myers a en outre expliqué que l'anomalie de basse pression d'huile  a été programmée pour être activée à 800 pieds au-dessus du sol. M. Myers a confirmé que l'équipage a demandé un délai supplémentaire à l'ATC afin de résoudre ce problème, et que la pratique courante dans un aéroport international comme à Toronto Pearson aurait été d'émettre une autorisation d'attente ou de report du guidage. Plus tard, on lui demanda s'il aurait été pratique normale que l'équipage ralentisse l'aéronef avant d'entrer dans un circuit d'attente, ce à quoi  il a répondu par l'affirmative. Quant à savoir si la puissance du moteur gauche aurait pu être inférieure à 2 000 ft·lbs de couple alors qu'il ralentissait, M. Myers a indiqué que cela aurait pu être possible.

(2) Hector Oliveros

[12] Hector Oliveros, un pilote comptant 22 ans d'expérience, est commandant de bord sur le Beech 1900. Il a déclaré qu'il était un candidat lors de la vérification en vol qui a eu lieu le 2 juin 2012, et que la formation et les séances d'information  qui ont précédé la vérification en vol se sont déroulées normalement. Il a témoigné qu'il a été sensibilisé aux SOPs de l'exploitant et aux listes de vérifications au cours de la formation, et que ces documents étaient accessibles pendant la vérification en simulateur. En ce qui concerne l'item 24 du rapport du test en vol (pièce M‑4), M. Oliveros a indiqué qu'il a proposé à M. Szydlowski de couper le moteur lorsque la défaillance a été identifiée. Il s'est souvenu avoir communiqué avec l'ATC, et bien que la situation n'était pas urgente, demandé la priorité de retour à l'aéroport. Il a déclaré que sa demande lui a été refusée et qu'une autorisation d'attente a ensuite été donnée à l'équipage. Il a également confirmé ne pas avoir consulté la liste de vérifications de basse pression d'huile. Il a affirmé qu'il a utilisé les actions à mémoriser, conformément aux SOPs, afin de couper le moteur.

[13] M. Oliveros a en outre déclaré que la discussion qu'il a eue avec M. Szydlowski était axée sur sa suggestion d'arrêter le moteur. Il croyait alors que les conditions météorologiques étaient acceptables, que l'appareil se trouvait à proximité de l'aéroport, et que ce serait l'action appropriée dans les circonstances. Il a affirmé que M. Szydlowski a finalement accepté ce plan d'action. Il a confirmé que pression d'huile de l'aéronef n'est jamais tombée au-dessous de la limite du 60 lb/po2 déclenchant le voyant d'alarme principal. Il a témoigné qu'une dizaine de minutes s'étaient écoulées entre l'apparition  du problème de pression d'huile et la décision de couper le moteur. Il a déclaré qu'on avait refusé la demande initiale d'un retour au sol en faveur d'une autorisation d'attente, et qu'ils étaient dans le circuit d'attente depuis un certain temps lorsqu'ils ont fermé le moteur.

[14] Interrogé à savoir pourquoi il a insisté pour que l'équipage coupe le moteur, M. Oliveros a témoigné qu'il avait déjà subi une défaillance de basse pression d'huile moteur au cours d'un vol en Inde. Il a déclaré que, à ce moment-là, il avait observé la liste de vérifications mais avait subi les reproches des autorités indiennes pour ne pas avoir coupé le moteur. Des inspections après vol ont démontré que le moteur avait subi de graves dommages, et à l'époque,  il a été blâmé par sa compagnie pour avoir omis de couper le moteur. M. Oliveros a expliqué que le fait qu'il ait suivi toutes les procédures appropriées, subissant malgré tout un blâme, a influencé son idée bien arrêtée de fermer le moteur au cours de la vérification en vol.

[15] M. Oliveros a témoigné qu'il était au courant de l'existence de la liste de vérifications de basse pression d'huile, mais qu'on ne l'a jamais consultée au cours de la discussion entre les membres de l'équipage. Il a expliqué qu'il a également échoué la vérification en vol, en raison de la décision de fermer le moteur.

[16] Au cours du contre‑interrogatoire, M. Oliveros a indiqué qu'une fois que la défectuosité a été détectée, il a attendu que le PF décide des actions à venir. Il a également témoigné que la responsabilité de donner des instructions quant au circuit d'attente était la sienne en tant que PM, mais il ne se souvenait pas s'il l'avait fait. Il a également témoigné que le PF était d'accord pour fermer le moteur touché, bien qu'il ne pouvait pas se souvenir des termes précis qu'a utilisés M. Szydlowski en acceptant cette façon d'agir.

(3) Andy Johnstone

[17] Andy Johnstone travaille depuis une vingtaine d'années comme un inspecteur de l'aviation civile de Transports Canada et est le représentant des PVA pour la région de l'Ontario. Il a témoigné être bien au courant du rapport du test en vol qui a suivi cette vérification spécifique. Il a déclaré qu'il a souscrit aux résultats de la vérification en vol et a recommandé que des refus de délivrer un CCP soit envoyés aux deux candidats, précisément en raison de l'échec de l'équipage relativement à l'item 24.

[18] Même s'il n'était pas présent au moment de la vérification en vol, M. Johnstone a témoigné, au cours du contre-interrogatoire, qu'un équipage peut potentiellement compromettre la sécurité en vol en coupant un moteur. En outre, il s'est inquiété du fait que l'équipage n'a pas consulté les procédures anormales et d'urgence et les listes de vérifications adéquates. Il a ajouté que si on avait consulté la bonne liste de vérifications, on aurait constaté qu'il était inutile de couper le moteur. Selon lui, l'équipage a aggravé la situation.

[19] En réinterrogatoire, on a demandé à M. Johnstone si l'on doit fermer le moteur d'un Beech 1900 lorsque la jauge de pression d'huile affiche un bas taux de 75 lb/po2. Il a expliqué que, selon la liste de vérifications, ce n'était pas le cas au moment de l'incident. Il a ajouté que le moteur offrait toujours une certaine puissance, bien que réduite, et qu'en choisissant de l'arrêter, ils ont potentiellement aggravé la situation. M. Johnstone a également expliqué que si la pression d'huile était passée sous la barre des 65 lb/po2, l'équipage n'aurait eu d'autres choix que de couper le moteur, ou atterrir à l'aéroport convenable le plus près en utilisant le moteur affecté à la puissance minimale.

B. Requérant

(1) Christopher Michan Jan Szydlowski

[20] Christopher Michan Jan Szydlowski a témoigné que, une fois qu'il a réalisé la situation relative à la basse pression d'huile dans le moteur gauche, il a réduit la puissance de celui-ci au-dessous des 2 000 lb/po2 et est entré dans un circuit d'attente afin de discuter du plan d'action à suivre. Il a expliqué que le PM a suggéré qu'ils ferment le moteur. Il a déclaré qu'il était en désaccord avec cette ligne de conduite et a confirmé que le ton a monté entre eux. Il a ajouté qu'à un certain moment alors qu'ils étaient dans le circuit d'attente, le PM a atteint la manette de commande du moteur affecté et a exécuté le mouvement pour fermer le moteur. Il a déclaré que c'est à ce moment-là qu'on a mis fin à l'évaluation en vol.

[21] En contre‑interrogatoire, M. Szydlowski s'est vu demander combien de temps s'était écoulé entre la prise de conscience d'un dysfonctionnement et la fermeture du moteur. Il a répondu qu'au moins cinq minutes s'étaient alors écoulées. Il a également déclaré que les listes de vérifications et les SOPs de l'exploitant étaient à bord pendant la vérification en vol.

[22] M. Szydlowski a affirmé qu'il tenta de persuader le PM ne pas fermer le moteur et qu'il ne se souvenait pas d'avoir accepté de le fermer. Il a convenu que toute la discussion aurait pu être évitée s'il avait utilisé la bonne liste de vérifications, mais a ajouté qu'il était alors occupé à essayer de persuader le PM ne pas fermer le moteur et n'a pas eu le temps de consulter la liste de vérifications pour les procédures anormales. M. Szydlowski a également convenu avec le ministre que si cette liste de vérifications avait été consultée, il se serait rendu compte qu'il n'était pas nécessaire de couper le moteur.

IV. ARGUMENTS

A. Ministre

[23] Le ministre soutient qu'il a été prouvé, selon la prépondérance des probabilités, que le requérant a échoué à sa vérification en vol le 2 juin 2012. Il fait valoir que tant M. Oliveros que M. Szydlowski ont reconnu l'indication de basse pression d'huile du moteur gauche à 75 lb/po2, mais qu'après de nombreuses discussions avec le PVA, l'ATC et entre eux, ils ont décidé de fermer le moteur affecté.

[24] Le ministre soutient que d'après le témoignage de M. Meyers, M. Oliveros et le requérant ont profité d'environ six ou sept minutes, période pendant laquelle l'équipage a eu amplement le temps de consulter et de procéder à l'aide de la liste de vérifications adéquate. Malgré cela, l'équipage a choisi de fermer le moteur. Il soutient que si on avait laissé le moteur fonctionner, l'équipage aurait eu à sa disposition l'équivalent d'un moteur et demi ou d'un moteur et trois quarts. Il fait valoir que le PVA lui a fourni le temps nécessaire et la possibilité de procéder avec la bonne liste de vérifications, mais que l'équipage n'en a pas profité. Le ministre soutient que ce dernier s'est plutôt livré à une discussion animée et non professionnelle qui aurait pu être évitée si on avait utilisé la liste de vérifications adéquate.

[25] Le ministre fait valoir que, bien que M. Szydlowski ne se souvienne pas d'avoir accepté de fermer le moteur, il n'a pas témoigné qu'il n'avait pas accepté de le faire ; il a juste déclaré qu'il ne se souvenait pas d'avoir accepté de fermer le moteur. Puisque l'appareil nécessite un équipage de deux pilotes, la preuve est claire à savoir que l'équipage a pris la décision de fermer un moteur parfaitement en marche et, par conséquent, a menacé la sécurité en vol.

B. Requérant

[26] Le requérant affirme qu'il n'a pas eu la possibilité de consulter la liste de vérifications adéquate. Il fait valoir que ni le PVA, ni le commandant de bord ne pouvaient se rappeler s'il avait consentie à l'arrêt du moteur.

C. Réponse du ministre

[27] Le ministre soutient que le PVA a offert au requérant l'occasion de faire le bon choix et de consulter la liste de vérifications applicable.

V. ANALYSE

[28] J'estime que le ministre n'a pas établi, selon la prépondérance des probabilités, que M. Szydlowski n'a pas démontré les compétences ou respecté les conditions nécessaires à la délivrance d'un CCP pour le Beech 1900. Cela étant dit, le ministre a fait valoir deux points de façon convaincante: que la liste de vérifications de basse pression d'huile n'a pas été consultée ; et que la discussion entre le PM et le PF en ce qui concerne ce dysfonctionnement était agitée et non propice à une CRM constructive entre les deux pilotes. Toutefois, le facteur décisif  qui a conduit le PVA a attribuer une note de « 1 » à l'item 24 est décrit dans un commentaire qui apparait au rapport du test en vol, à savoir que « la sécurité du vol a été menacée par des risques inacceptables en laissant  le pilote surveillant  les convaincre de couper le moteur gauche alors que la jauge affichait 75 lb/po2... » (pièce M-4). M'appuyant sur la preuve documentaire présentée et les témoignages entendus, je ne suis pas convaincu que la sécurité en vol a été mise en péril à quelque moment que ce soit.

[29] Selon le Manuel du PVA, la philosophie et les principes qui sous-tendent la vérification en vol sont basés sur la gestion des menaces et des erreurs, périodes durant lesquelles des erreurs ou écarts par rapport à des pratiques normalisées ont naturellement lieu (pièce M‑2). Le Manuel du PVA indique aussi que les PVA doivent se concentrer sur la façon dont l'équipage reconnaît la menace, utilise des stratégies efficaces pour y faire face, pratique de bonnes CRM et mesures d'atténuation des erreurs, et informe l'ATC tout en demeurant bien conscient de la situation. En agissant comme il l'a fait à la suite de la découverte du dysfonctionnement, l'équipage a pris les mesures nécessaires pour faire face au problème de basse pression d'huile. Finalement, l'équipage a décidé de couper le moteur dont la jauge affichait un bas niveau de la pression d'huile. Cela étant dit, je suis sensible à l'intervention du PVA. Il s'attendait à ce que le PF demande la liste de vérifications de basse pression d'huile. Bien que la CRM n'ait pas été optimale au cours de la discussion qui a suivi, j'estime que décision de l'équipage de couper le moteur n'a pas, en soi, compromis la sécurité en vol de l'aéronef.

[30] En examinant les témoignages de M. Myers, M. Oliveros et M. Szydlowski, il appert de toute évidence que l'indication de basse pression d'huile du moteur gauche a été rapidement identifiée peu après le décollage. Le PM avait la responsabilité d'identifier la défaillance et d'établir la communication avec l'ATC. Ce dernier a refusé une demande de retour immédiat au sol. Autant le Manuel du PVA (pièce M‑2) que les SOPs du Beech 1900 (pièce M‑7)indiquent que l'ATC devrait aider l'équipage du mieux possible. En l'espèce, la demande a été refusée, le PVA accordant plutôt une autorisation d'attente. Ce fait s'ajoute à la période mise à la disponibilité de l'équipage afin de discuter des étapes à suivre. Pourtant, dans son rôle d'ATC, le PVA aurait dû être plus accommodant. Par exemple, lorsqu'un équipage demande un retour immédiat en raison d'un problème de moteur, on s'attendrait à ce que le l'ATC facilite et accorde la priorité au retour. Jusqu'à ce moment-là, cependant, l'équipage avait fait montre d'une bonne conscience de la situation en demandant un retour immédiat au sol, puis un circuit d'attente afin de discuter de la défaillance anormale. Les témoignages révèlent par ailleurs que l'appareil se trouvait en sécurité dans un circuit d'attente et que la poussée du moteur a été réduite. M. Meyers a témoigné que le couple du moteur a pu être réduit aux 2 000 ft·lbs nécessaires une fois que l'avion a atteint son altitude.

[31] Je dois aborder la discussion qui a eu lieu entre le PM, M. Oliveros et le PF, M. Szydlowski. La discussion de l'équipage quant à l'opportunité de couper le moteur a été longue,  animée, et le ton a monté. Cependant, j'ai trouvé bien peu de preuves, documentaires ou testimoniales, suggérant que les actions de l'équipage aient mis en péril la sécurité de l'aéronef. Le PM et le commandant de bord pour cette vérification en vol ont joué un rôle primordial dans la décision de couper le moteur. M. Oliveros a témoigné au sujet d'une précédente panne de moteur réelle qui avait eu lieu en vol, avant qu'il ne travaille pour l'exploitant. Selon toute vraisemblance, cette situation l'a incité à insister et à exprimer fortement son opinion bien arrêtée de couper le moteur. M. Szydlowski avait une opinion différente, mais je crois qu'il a finalement été influencé, a changé d'avis et a coupé le moteur. Si M. Szydlowski avait consulté la liste de vérifications de basse pression d'huile, il aurait pu éviter des discussions inutiles ou des retards, mais en fin de compte, les deux pilotes ont pris la décision de couper le moteur. Il ne s'agissait pas d'une CRM exemplaire, mais la décision comme telle n'a pas compromis la sécurité en vol.

[32] La décision de l'équipage de couper le moteur n'était peut-être pas ce à quoi s'attendait le PVA, mais elle n'a pas compromis la sécurité en vol. Cette décision a compliqué les choses, mais les procédures liées à la perte d'un moteur sont approuvées pour cet appareil, y compris les approches et la remise des gaz (pièce M‑7). Il est par ailleurs compréhensible que le PVA s'attendait à ce que l'équipage utilise la liste de vérifications de basse pression d'huile. L'équipage a plutôt choisi de couper le moteur, et aucune preuve n'a été présentée pour démontrer, une fois qu'a été prise cette décision, que la manœuvre n'a pas été effectuée correctement ou que l'équipage n'aurait pas ensuite utilisé la liste de vérifications appropriée, étant donné que le PVA a choisi de mettre fin à la vérification en vol immédiatement après l'arrêt du moteur.

[33] Selon moi, le PO, M. Szydlowski, volant à titre de PF, a été influencé dans sa décision d'arrêter un moteur dont une jauge indiquait une basse pression d'huile. Le PM a joué un rôle prépondérant dans cette décision, mais cela dit, l'option de couper le moteur est une méthode approuvée qui se retrouve dans les SOPs du Beech 1900 (pièce M‑7). À mon avis, l'action qui a précédé cette décision justifierait certainement une séance de debriefing, mais pas un échec. Le rôle du PVA est d'évaluer les gestes de l'équipage en fonction du scénario présenté. L'équipage peut parfois avoir des options dans le traitement de certains dysfonctionnements, mais il doit assurer la sécurité et se conformer aux SOPs. La décision de fermer le moteur n'a pas, en soi, compromis la sécurité en vol. La façon dont l'équipage en est venu à prendre cette décision et le fait qu'il avait une autre option, qui consistait à consulter la liste de vérifications en situation anormale liée à une faible pression d'huile, sont discutables et devraient être abordés par le PVA.

[34] À la lumière des considérations qui précèdent, la décision de fermer le moteur affecté a été prise correctement, était autorisée par les SOPs de l'exploitant et ne représentait pas un risque pour la sécurité en vol. La méthode utilisée par l'équipage pour finalement décider de couper le moteur est discutable, mais le fait de couper ce moteur n'a pas compromis la sécurité en vol, et est une option approuvée que lui offraient les SOPs du Beech 1900.

VI. DÉCISION

[35] Le ministre n'a pas prouvé, selon la prépondérance des probabilités, que le requérant, Christopher Michan Jan Szydlowski, n'a pas démontré les compétences ou respecté les conditions nécessaires à la délivrance d'un contrôle de la compétence du pilote pour un Beech 1900. Par conséquent, l'affaire est renvoyée au ministre pour réexamen.

Le 10 janvier 2014

Franco Pietracupa

Conseiller