Décisions

Dossier no C-1865-41 (TAC)
Dossier no RAP5504-C754-033185 (P) (MdT)

TRIBUNAL DE L'AVIATION CIVILE

ENTRE :

Ministre des Transports, requérant(e)

- et -

Skyward Aviation Ltd., intimé(e)

LÉGISLATION:
Loi sur l'aéronautique, L.R., ch. 33 (1er suppl.) art. 7.7
Règlement de l'aviation canadien, DORS/96-433, art. 704.18

Témoin expert, Système de contrôle de la maintenance


Décision à la suite d'une révision
William Thornton Tweed


Décision : le 24 août 2000

TRADUCTION

Le ministre n'a pas prouvé selon la prépondérance des probabilités que la bordure de nylon était en place au moment de l'accident et que l'élévateur n'était pas ragué. L'intimée n'a donc pas enfreint l'article 704.18 du Règlement de l'aviation canadien. L'amende de 12 500 $ imposée par le ministre est annulée.

Une audience en révision relativement à l'affaire en rubrique a eu lieu le mardi 11 avril 2000 à 10 h à la Cour fédérale du Canada à Winnipeg (Manitoba).

AFFAIRES PRÉLIMINAIRES

Le ministre a assigné Michael Mathieu, un enquêteur désigné en vertu des articles 9 et 10 de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports (Loi sur le BCEATST), à comparaître et à témoigner devant ce Tribunal.

M. Peter Hildebrandt, conseiller juridique, a présenté une requête au nom du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et de M. Mathieu, demandant que la citation à comparaître soit annulée.

M. Hildebrandt a soutenu qu'en vertu de l'article 32 de la Loi sur le BCEATST : « Sauf pour les enquêtes du coroner et les procédures devant lui, l'enquêteur n'est un témoin habile à témoigner et contraignable que sur ordonnance du tribunal ou de la personne ou de l'organisme compétents rendue pour un motif spécial », aucun « motif spécial » en vertu duquel je pouvais ordonner qu'il témoigne ne s'appliquait. J'étais d'accord avec lui. Il n'y a rien de « spécial » quant aux circonstances. Le témoignage de l'enquêteur n'est pas nécessaire pour recueillir toute la preuve pertinente devant ce Tribunal. Toute la preuve est disponible par l'intermédiaire d'autres sources.

Le rapport du BST a été admis sans objection à titre de document public. Par ailleurs, la question du poids à accorder au contenu du rapport pourrait se poser.

L'article 33 de la Loi sur le BCEATST prévoit : « Est inadmissible en preuve dans toute procédure judiciaire, disciplinaire ou autre l'opinion du membre ou de l'enquêteur. » En conséquence, je ne peux m'appuyer sur toute partie du rapport qui exprime une opinion de l'enquêteur.

Sur la question du poids à accorder aux observations décrites dans le rapport, étant donné que l'intimée n'a pas eu l'occasion de contre-interroger l'enquêteur et de confronter ses observations, on ne peut accorder que peu de poids et peut-être même aucun poids à celles-ci.

HISTORIQUE

Le 24 juillet 1998 à 12 h 15 heure avancée des Rocheuses (HAR), un Cessna Citation 500 C-FSKC immatriculé et exploité au nom de Skyward Aviation Ltd. (Skyward) a été détruit à la suite d'un décollage interrompu à Rawlins au Wyoming. Le personnel navigant a subi des blessures mineures. Il n'y avait aucun passager à bord.

La cause de l'accident ne constitue pas une question en litige devant ce Tribunal. Le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis a établi que l'équipage de vol a utilisé une table inappropriée pour calculer des vitesses moins grandes (V1, VR et V2) que celles requises au moment et à l'endroit prévus pour le décollage.

Après que l'équipage a décidé d'interrompre le décollage, on a déployé le parachute de freinage qui s'est gonflé pour produire une décélération temporaire avant de se séparer de l'aéronef.

Après l'enquête préliminaire, les enquêteurs américains avec le concours du BST ont remis l'épave au propriétaire et à son assureur. Ni les enquêteurs américains, ni ceux du Canada n'ont manifesté d'intérêt quant à la défaillance du parachute. M. Behrendt, président de Skyward, a organisé le retrait du mécanisme du parachute et de la partie appropriée du fuselage à des fins d'enquête. Il s'inquiétait du fait qu'un dispositif acheté et installé par son entreprise afin d'améliorer la sécurité ait fait défaut dans des circonstances où il aurait dû dépanner. Skyward a envoyé le mécanisme du parachute et les parties appropriées de la cellule au BST afin qu'on les examine.

Par la suite, le BST a retourné les parties et a remis un rapport (pièce M-4) auquel j'ai fait allusion antérieurement. M. Behrendt a examiné le rapport du BST et l'a comparé à la preuve matérielle. Il estimait que les conclusions n'étaient peut-être pas exactes et, à l'exception du matériel brûlé qu'il a enlevé au cours de sa propre enquête, il a envoyé ledit matériel à R. J. Waldron & Company (1987) Ltd., afin que l'enquête et l'examen se poursuivent. M. George Heath de ladite société a mené l'enquête, a témoigné devant ce Tribunal et a préparé un rapport écrit admis en preuve (pièce R-23).

Le ministre a délivré un Avis d'amende pour contravention le 14 juillet 1999 alléguant que Skyward a contrevenu :

à l'article 704.18 du Règlement de l'aviation canadien, puisque vers 22 h 12 (HAR), le ou vers le 24 juillet 1998, à ou près du Rawlins Municipal Airport à Rawlins au Wyoming, à titre d'exploitant aérien, vous avez permis à une personne, soit Greg McMASTER, d'effectuer un décollage dans un aéronef, à savoir un Cessna 500 portant les marques d'immatriculation C-FSKC, qui n'avait pas été entretenu conformément à votre système de contrôle de la maintenance, plus particulièrement, l'élévateur du parachute de freinage était ragué et l'orifice de la cloison où passe ledit élévateur n'était pas muni de la bordure requise, soit la pièce de Cessna numéro MS21266-2N.

Pour avoir gain de cause, le ministre doit prouver que l'élévateur du parachute installé dans l'aéronef au moment de l'accident était ragué et que la bordure de nylon n'était pas installée. Le ministre n'a présenté aucune preuve admissible pour supporter l'une ou l'autre allégation; il s'agissait uniquement de spéculations.

Même si j'ai tort, et que j'aurais du accorder du poids au rapport du BST, ma décision n'aurait pas changé. Le rapport ne me convainc pas; aucun élément ne vient étayer la prétention qu'il devait y avoir une « ombre » si la bordure avait été installée. De plus, les prétentions concernant l'élévateur endommagé et l'« usure par frottement » sur l'élévateur témoin vis-à-vis la station 332 ne sont pas corroborées. L'enquêteur n'a pas installé l'élévateur dans le mécanisme ni mesuré les emplacements relatifs de l'élévateur endommagé et de l'élévateur témoin par rapport à l'étui du parachute de freinage et aux pièces de fuselage.

Le ministre a mis de l'avant que l'emballage et l'installation du parachute ne constituent pas de la « maintenance élémentaire » et qu'ils ne devaient pas être effectués par un pilote. Cette question n'est pas présentée au Tribunal et je ne tire aucune conclusion à cet égard.

D'après la preuve de M. Gemmel, pilote, il a été la dernière personne à emballer et installer le parachute de freinage. Il a témoigné qu'il avait inspecté le parachute et les élévateurs et qu'ils étaient en bonne condition avant l'installation. Il a déclaré particulièrement que l'élévateur n'était pas ragué lors de son installation.

M. Gemmel a informé le Tribunal qu'il avait déjà expérimenté la nage aérienne et qu'il avait été formé par Skyward pour emballer et installer le parachute. Il a décrit au Tribunal comment il avait inspecté, emballé et installé le parachute. Il a indiqué qu'il ne fallait pas d'outil pour effectuer l'installation. Il a de plus indiqué qu'il ne se rappelait pas si la bordure de nylon était installée à la station 332 lorsqu'il a installé le parachute.

Aucune preuve ne mentionnait que l'élévateur était déjà endommagé, que le parachute était mal emballé ou que l'étui du parachute était mal installé.

Une inscription du 5 juillet 1998 au livret technique de l'aéronef (pièce M-11) confirme que M. Gemmel a emballé le parachute de freinage. Une inscription à la même date indique qu'un technicien d'entretien d'aéronef (TEA) (licence no M105641) a effectué certains travaux sur l'aéronef et devait savoir que le parachute de freinage avait été réemballé et réinstallé dans l'aéronef en question.

Le 11 juillet 1998, le même TEA a effectué et signé un « rapport no 3 » et une « phase 7 » (M-11) lors d'une inspection. Dans l'extrait du manuel d'entretien (pièce M-30) sous la partie B, on prescrit que l'inspection générale des zones entourant le parachute de freinage doit être effectuée. Le TEA n'a pas été appelé à témoigner et on ne dispose d'aucune preuve alléguant que l'inspection n'avait pas été effectuée de façon appropriée ou que la bordure de nylon prescrite n'était pas alors à l'endroit approprié.

Il y aussi eu de la preuve par ouï-dire d'un représentant de Saskatoon Aircraft Rebuilders Ltd. qui a effectué les modifications de l'aéronef (pièce M-7). Ce représentant semble avoir confirmé que la bordure était installée lorsque la modification a été effectuée. Cette preuve n'a pas été contestée.

Le ministre a souligné qu'une pièce de métal était en saillie au delà de la surface où la bordure devait être fixée. La preuve relatait que cette pièce de métal particulière aurait rendu l'installation de la bordure plus difficile et que par conséquent, celle-ci n'était vraisemblablement pas installée. Je ne suis pas prêt à faire ce type d'inférence. Le ministre a poursuivi en laissant entendre que la pièce de métal en saillie avait vraisemblablement causé des dommages à l'élévateur, d'où sa défaillance. La preuve de M. Heath a démontré clairement que la défaillance du parachute de freinage provenait d'un point à l'arrière de la station 332. Il a démontré que la section endommagée de l'élévateur n'est pas enlignée avec la station 332 mais qu'elle l'est parfaitement avec l'ouverture avant de l'étui du parachute de freinage.

Le ministre a aussi laissé entendre que la pièce de métal en saillie constituait une installation inappropriée à une modification du parachute de freinage. Si tel est le cas, l'intimée devrait être l'organisme de maintenance agréé (OMA) qui a effectué la modification et a attesté que les travaux avaient été exécutés selon les normes de navigabilité applicables. En supposant que la bordure était en place (et il n'y a aucune preuve qui laisse entendre qu'elle ne l'était pas), le métal en saillie aurait été couvert par la bordure et invisible pour un TEA ou pour quiconque effectue une vérification périodique. Le propriétaire de l'aéronef doit pouvoir compter sur l'attestation de l'OMA qui a effectué le travail. Rien dans le règlement ne prescrit que le propriétaire doit démonter le travail effectué et certifié par un OMA afin de s'assurer que le travail a été effectué correctement. Le propriétaire a l'obligation d'exécuter les inspections prescrites.

Le Tribunal a bénéficié du témoignage d'expert de M. George E. Heath de R. J. Waldron & Company (1987) Ltd. Sa preuve était claire, exhaustive et irréfutable. Ses méthodes d'enquête étaient clairement exposées et corroborées. J'accepte ses conclusions :

  1. l'élévateur a fait défaut à l'emplacement de l'ouverture de l'étui du parachute après avoir été coupé en partie au cours d'un grand déploiement d'énergie;
  2. l'incendie dans la zone de l'étui du parachute de freinage était suffisamment intense pour consumer la bordure de nylon sans laisser de preuve de son existence.

DÉCISION

Le ministre n'a pas prouvé selon la prépondérance des probabilités que la bordure de nylon était en place au moment de l'accident et que l'élévateur n'était pas ragué. En conséquence, l'intimée n'a pas enfreint l'article 704.18 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) tel qu'allégué.

OBSERVATIONS

La sécurité aéronautique constitue la raison d'être du RAC; l'imposition de règlements aux exploitants d'aéronefs par le ministre vise à assurer un niveau de sécurité minimal acceptable. Les propriétaires et les exploitants ont aussi des droits acquis dans la sécurité aéronautique étant donné leur risque personnel d'accidents. Dans ces circonstances, tant le US NTSB que le BST du Canada ont conclu leurs enquêtes sans tenter d'établir la raison pour laquelle le parachute de freinage, un élément de sécurité supplémentaire conçu pour freiner l'aéronef lors d'une urgence, a fait défaut. Le propriétaire a mené une enquête à ses propres frais. L'enquête a entraîné la découverte d'un problème qui doit préoccuper les autres exploitants d'aéronefs similaires et le ministre. L'exploitant a dû engager des dépenses importantes pour porter une question d'intérêt sécuritaire à l'attention du ministre. Dans les circonstances, si j'en avais la compétence, j'ordonnerais, comme l'a proposé Me Barnsley, l'imputation des coûts au ministre.

William T. Tweed
Conseiller
Tribunal de l'aviation civile